Смерть человека как философская проблема в контексте современных биомедицинских технологий
А.Я. Иванюшкин
Аннотация
В статье исследуются исторические аспекты проблемы смерти мозга как новой концепции смерти человека. Освещается значение наследия некоторых классиков философии (Ф. Бэкона, Ф. Ницше и др.) для развития современной танатологии. Дается анализ проблемы признания новой концепции смерти в разных странах (Россия, США, Германия, Япония). Исследуются актуальные проблемы трансплантации органов человеку как важного направления развития общественного здравоохранения.
Ключевые слова: смерть человека; смерть мозга; биоэтика; реаниматология; трансплантология.
1. От метафизической танатологии к биоэтике
Тема смерти относится к числу вечных в истории философии. Демокрит говорил, что во вдыхании и выдыхании заключается жизнь и смерть. Сократ утверждал, что смерти он не боится: мы не знаем, что такое смерть, -- может быть, она есть переход в небытие, а может быть, душа бессмертна и она есть вовсе не зло, а благо. Сформировавшаяся в эту же культурную эпоху врачебная этика Гиппократа находит свое решение данной проблемы: «святая ложь» вместо информации о неблагоприятном прогнозе исхода заболевания, которая запускает психологический механизм страха смерти. здравоохранение смерть биоэтика трансплантология
В Новое время важнейшим фактором развития культуры становится наука, и в первую очередь естествознание. В контексте темы нашего исследования особенно важна философия Ф. Бэкона, который впервые вводит в философский дискурс понятие «эвтаназия»: «...долг врача состоит... и в том, чтобы облегчать страдания и мучения. когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому, что эта эвтанасия. уже сама по себе является немалым счастьем» [1: с. 268 (курсив наш. -- А. И.)]. Заметим, что у Ф. Бэкона имеется в виду не активная, а пассивная эвтаназия.
Фридрих Ницше оказался пророком, предвосхитившим многие новые мировоззренческие интенции, философские сюжеты в танатологии второй половины XX и начавшегося XXI вв. Наряду с привычными в истории философии темами самоубийства, смертной казни, он в своих сочинениях обсуждает право человека родиться и, что для нас особенно важно, право на смерть (правда, никогда не употребляя термина «эвтаназия»).
Многие парадоксы философской мысли Ницше оказались чрезвычайно актуальными в такой междисциплинарной науке, как биоэтика. Актуальность и бурное развитие в последние десятилетия биоэтики определяются прежде всего революционными научными открытиями в современной биомедицине. К актуальным биоэтическим проблемам относятся: новая концепция смерти -- «смерть мозга», «поддерживаемое врачом самоубийство», «стойкое вегетативное состояние» и др.
В настоящей работе рассматривается одна из таких проблем -- новый критерий смерти человека (смерть мозга). Спустя 10 лет после первого описания в науке состояния больных со смертью мозга (1959) этические вопросы помощи умирающим стали важнейшими, и даже в определенном смысле приоритетными, в биоэтике.
2. Смерть мозга -- новый образ смерти человека
В 1959 г. французские неврологи П. Молларе и М. Гуллон (из госпиталя Клод Бернар) впервые описали 23 пациента с диагнозом «запредельная кома», находившихся на аппаратном дыхании, у которых не регистрировались все функции головного мозга, но сохранялась сердечная деятельность. В дальнейшем клинический статус таких больных стали обозначать термином «смерть мозга». В 1970-1980-е гг в большинстве стран мира диагноз «смерть мозга» был признан как новый критерий смерти человека. Исходно в проблеме смерти мозга содержится логическое противоречие. Понятие «врачебный диагноз» относится только к живому человеку, а медицинское заключение о его смерти -- к иному уровню бытия человека.
Интересный факт: в 1957 г. свое отношение к обсуждаемой нами теме выразил глава римско-католической церкви папа Пий XII: «Если повреждение мозга настолько тяжело, что очень вероятно и практически даже достоверно, что пациент не выживет. должно ли. продолжать попытки реанимации, хотя душа, возможно, уже покинула тело больного. <.> Может ли врач остановить аппарат искусственного дыхания, прежде чем окончательно прекратится кровообращение?». И его ответ на этот вопрос был положительный! (цит. по: [3: с. 314-319]). Как видим, в словах Пия XII дается решение этического вопроса, а вопрос онтологического порядка (является ли такой пациент еще живым или уже мертвым) определяется как неразрешимый для рационального разума.
Подчеркнем еще раз особенности клинической картины таких больных. Врачи констатируют смерть человека, у которого необратимо отсутствуют все мозговые рефлексы и самостоятельное дыхание, но при поддерживающей терапии, включающей в себя применение аппарата искусственного дыхания, имеются такие признаки жизни, как спинномозговые рефлексы, «спинальные автоматизмы» (непроизвольные движения рук, ног), наконец, сердцебиение и кровообращение во всем теле (кроме головного мозга).
В 1968 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Сиднейскую декларацию относительно констатации факта смерти, в которой говорится: «Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. важен. момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность. момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга.
Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство не запрещает этого» [6: с. 16 (текст приводится по новой редакции Декларации 1983 г., курсив наш. -- А. И.)].
Таким образом, конкретная биомедицинская проблема оказалась в русле решения извечной философской проблемы природы сущего: «бытие -- это состояние» (Парменид), нет, «бытие -- это процесс» (Гераклит). В философско-методологическом плане дальнейшая история решения проблемы смерти мозга оказалась поиском ответа на вопрос: «С чем здесь имеет дело врач -- еще со стадией умирания или уже с фактом смерти человека?». Итак, в научном плане новая концепция смерти (смерть мозга) сформировалась в течение 1968 г. Но именно 1968 г. может быть назван в истории медицины «годом сердца». Так, 3 декабря 1967 г. кардиохирург из ЮАР К. Барнард произвел первую в мире клиническую пересадку сердца (реципиент Л. Вашканский прожил 18 дней), а 2 января 1968 г. -- вторую операцию (реципиент Ф. Блайберг прожил 1,5 года).
Первые операции Барнарда по пересадке сердца обеспечили ему невиданную мировую славу. Однако обратим внимание на серьезные упреки хирургу -- было ли этически обоснованным изъятие донорских органов у пациентовИмена и судьбы первых доноров сердца бурно обсуждались в мировых СМИ. Дениз Дарваль и Клайва Хаупта (может быть, еще не умерших?).
До первых операций К. Барнарда по пересадке сердца большинство кардиохирургов в мире считали операции пересадки сердца преждевременными, но начиная с 1968 г. многие звезды хирургии в Лондоне, Париже и особенно в США интенсивно производят такие операции, донорами при этом являются пациенты с диагнозом «смерть мозга». К концу 1968 г. в мире было сделано около 100 трансплантаций сердца. Таким образом, в легитимизации научно-медицинским сообществом в 1968 г. новой концепции смерти человека как смерти его головного мозга важнейшую роль сыграла потребность в донорских органах современной клинической трансплантологии.
В СССР первую операцию по клинической пересадке сердца в 1968 г. произвел главный хирург Советской армии А.А. Вишневский в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии. Операция была неудачной, но еще важнее другое -- она была незаконной (юридически новая концепция смерти человека в нашей стране была признана только через 17 лет). И здесь мы подошли к началу одиссеи признания новой концепции смерти человека в нашей стране.
Первый проект подзаконного акта о признании нового критерия смерти человека, подготовленный ведущими советскими реаниматологами (во главе с В.А. Неговским), был представлен в Министерство здравоохранения СССР еще в начале 1970-х гг. Однако официальное его утверждение затянулось более чем на 10 лет, и документ был утвержден только в 1985 г
3. Философско-методологический анализ нового критерия смерти человека
В большинстве стран процесс общественного признания новой концепции смерти был непрост и нередко занимал долгие годы. Почему?
Онтологический аспект проблемы смерти мозга. Означает ли понятие «смерть мозга» тотальную гибель (как разрушение) всего головного мозга или только его части (например, ствола) или оно означает только необратимое отсутствие всех функций головного мозга?
В 1970-1990-е гг. ведущие отечественные ученые-реаниматологи В.А. Не- говский, Л.М. Попова, А.М. Гурвич, А.П. Зильбер были убеждены, что понятие «смерть мозга» означает «разрушение всего головного мозга». В дальнейшем А.М. Гурвич (один из главных авторов первых отечественных инструкций о смерти мозга Подзаконные акты Минздрава России, регулирующие констатацию смерти человека в соответствии с новым критерием смерти.) отказался от отождествления понятий «смерть мозга» и «биологическая смерть», определяя в одной из последних своих работ в 1997 г. сущность клинического состояния смерти мозга как «глобальную деструкцию мозга», подчеркивая при этом, что длительность этого состояния, как правило, составляет несколько дней [2: с. 194 (курсив наш. -- А. И.)]. За истекшие 20 лет массив научных знаний по проблеме смерти вырос многократно, есть научные данные о гораздо большей длительности пребывания пациентов в состоянии «смерть мозга» [10: с. 154].
Принципиальный момент: в юридических документах, окончательно легитимирующих новую концепцию смерти, закрепляется именно онтологический аспект понятия «смерть мозга». В действующем Законе РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» смерть мозга определяется как «необратимая гибель» Тавтология, которую не увидел в словосочетании «необратимая гибель» российский законодатель, свидетельствует о важной роли философов в междисциплинарном исследова-нии проблемы смерти мозга. всего головного мозга (ст. 9 «Определение момента смерти»). В то же время в подзаконных актах Минздрава России, регламентирующих стандарты клинической диагностики смерти мозга, используется иная дефиниция: смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга. Зафиксированное здесь отождествление категорий структуры и функции (головного мозга) -- источник сохраняющейся и сегодня проблематизации новой дефиниции смерти.
Отметим еще один момент онтологических аспектов проблемы смерти мозга: в западных странах уделяется серьезное внимание ситуации констатации смерти мозга у беременных женщин. Например, в 13 штатах США закон требует поддерживать жизнь беременных с диагнозом «смерть мозга»: на поздних сроках беременности (после 28 недель) такая пациентка может доносить жизнеспособный плод.
Эпистемологический аспект проблемы смерти мозга. Гносеологическим основанием новой концепции смерти человека является истинность врачебного диагноза «смерть мозга». С нашей точки зрения, в данной познавательной ситуации речь идет о конвенциональной истине. Характерно название нормативно-правового документа, регулирующего проблему смерти мозга в Польше, -- «Позиция Всепольских групп в области анестезиологии, интенсивной терапии, неврологии, нейрохирургии и судебной медицины по вопросу о критерии смерти головного мозга». Конвенциональный характер истинности диагноза «смерть мозга» подтверждается таким красноречивым фактом: в первой редакции Сиднейской декларации о факте смерти ВМА (1968) решающим критерием надежности диагноза «смерть мозга» считалась ровная линия (изолиния) на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), а во второй редакции (1983) данный метод из разряда обязательно применяемых был переведен в разряд подтверждающих. Иными словами, мера объективности диагноза «смерть мозга» исключительно определяется междисциплинарным консенсусом ученых-экспертов. Далее требует решения еще один вопрос: какими должны быть надежные гарантии исключения врачебной ошибки в ситуациях установления диагноза «смерть мозга»? По имеющейся у нас информации, такие гарантии наиболее надежны в Израиле -- здесь материалы каждого случая диагностики смерти мозга направляются в Минздрав, где рассматриваются двумя независимыми друг от друга высококвалифицированными специалистами [5: с. 42-44].
Особенно выражен конвенциональный характер истинности диагноза в США. При этом все чаще зарубежными авторами высказываются сомнения в отношении валидности концепции смерти мозга [9]. В одном из социологических исследований выявлено, что 47 % американских нейрохирургов и неврологов согласились бы продолжать реанимацию больного с погибшим мозгом, если бы этого пожелали родственники [8: с. 250-251]. Таким образом, в современном обществе участниками соглашения (считать ли такого больного живым или мертвым) являются не только ученые, врачи, но и представители «профанного сословия» общества, например родственники пациента.