4. История легитимизации нового критерия смерти в России и некоторых других странах
Рассмотрим кратко социокультурный аспект проблемы смерти мозга, в частности проблему легитимизации новой концепции смерти в разных странах.
Россия. Пути легитимизации нового критерия смерти в СССР и постсоветской России полны драматизма. Первым юридическим актом признания нового критерия смерти стал приказ МЗ СССР от 15 февраля 1985 г. № 191 об утверждении «Временной инструкции по констатации смерти» (курсив наш. -- А. И.). До этого в течение более чем 10 лет в советском научно-медицинском сообществе шла борьба сторонников новой концепции смерти во главе с академиком-реаниматологом В.А. Неговским, с одной стороны, и его оппонентом -- академиком-хирургом Б.В. Петровским (который был одновременно в 1965-1980 гг. министром здравоохранения) -- с другой. Это был поистине исторический научный и мировоззренческий спор: проблема смерти мозга является своеобразным выражением антиномии жизни и смерти человека.
В конечном счете позиция В.А. Неговского победила. После 1985 г. в нашей стране были утверждены еще три новые редакции Инструкции о смерти мозга -- в 1987, 1993 и 2001 гг., в которых была оговорка «не применяется к детям» (т. е. к гражданам до 18 лет). И только подзаконный акт «Порядок установления диагноза смерти мозга человека» (утвержденный приказом МЗ РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н и вступивший в силу 1 января 2016 г.) распространил законную силу новой концепции смерти и на детей старше 1 года.
То есть на новорожденных и детей первого года жизни новый критерий смерти в современной России не распространяется. И опять процесс признания нового критерия смерти в отношении пациентов-детей затянулся более чем на 10 лет: первая междисциплинарная рабочая группа, призванная разрешить данную проблему, была создана в Минздраве России еще в 2002 г.
Теперь причина была совсем в другом -- современные отечественные ученые-реаниматологи, оставаясь хорошими узкими специалистами, утратили пассионарность, которая была присуща старшему поколению их выдающихся коллег советской эпохи -- В.А. Неговскому, Л.М. Поповой, А.М. Гурвичу, А.П. Зильберу. Еще одна причина -- недостаточная дееспособность социальных институтов в современной России, в частности Федерации анестезиологов и реаниматологов. В течение 12 лет (2002-2014) решение вопроса о юридическом признании новой концепции смерти в отношении детей целиком было отдано на откуп Минздраву России. Согласно названному выше юридическому акту («Порядок установления диагноза смерти мозга») диагноз смерти мозга у детей устанавливается на основании общепринятых тестов (как и у взрослых), но еще обязательны: ЭЭГ-исследование, а по решению консилиума врачей -- двукратная ангиография сосудов головного мозга В организм вводится рентгеноконтрастное вещество, которое кровотоком распрост-раняется по всем сосудам, а у больных со смертью мозга сосуды основания черепа не запол-няются этим веществом, что доказывает, что в головной мозг кровь не поступает.. У потенциальных доноров после обязательной у всех таких пациентов двукратной ангиографии сосудов головного мозга срок наблюдения может быть сокращен.
Трансплантация органов у детей в России допустима только с «испрошенного согласия» В отношении взрослых потенциальных доноров действует юридическая норма презумп-ции согласия. хотя бы одного из родителей ребенка (ст. 47 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»). Как видим, закон исключил из числа потенциальных доноров тех детей-пациентов, которые не имеют родительского попечения.
США. Юридическое решение вопроса нового критерия смерти здесь относится к компетенции штатов. В американском обществе в целом процесс признания нового критерия смерти (причем не во всех штатах!) длился примерно 15 лет. Решающую роль в окончательном признании нового критерия смерти в США сыграли два посвященных данной проблеме доклада Президентской комиссии по биоэтике -- в 1981 и 2008 гг. Деятельность президентских комиссий по биоэтике в США -- образец междисциплинарного подхода при поиске решения-консенсуса такой научной, социальной и философской проблемы, как новый критерий смерти человека. Необходимость в новом докладе 2008 г. была вызвана сокращением количества донорских органов в стране (основная причина такой неблагоприятной тенденции в американской трансплантологии -- непрекращающиеся дискуссии, с активным участием философов, вокруг проблемы смерти мозга). Для Германии характерен высокий уровень трансплантации органов. Свод правил диагностирования смерти мозга был разработан в 1982 г. в Западногерманском медицинском совете. В 1997 г. были приняты «Руководящие принципы констатации смерти мозга», запретившие применение диагноза «смерть мозга» в отношении недоношенных детей. В то же время в современной Германии распространена критика в отношении нового критерия смерти как в среде философов, так и в среде медиков. Нет согласия и в самом обществе. Особенно показательна деятельность общественного движения родителей детей-доноров «Критическое просвещение о трансплантации органов» («Kritische Aufklarung uber Organtransplantation» [KAO]). Приведем всего одну цитату из текста на сайте KAO: «Мы представляем инициативу родителей, которые добровольно отдали своих несчастных детей для донорства органов, не понимая всех последствий такого шага... Мы горько сожалеем о своем решении...» [5: с. 32-33]. Специфика Германии заключается в том, что по вопросу донорства органов (в особенности в педиатрии) в обществе может произойти такой же раскол, как в большинстве стран по вопросу об аборте.
Япония признала новую концепцию смерти одной из последних среди всех других развитых стран мира. Здесь с самого начала эволюция решения проблемы смерти мозга целиком происходила в контексте развития трансплантологии. По мере утверждения японской модели донорства органов в этой стране было опубликовано около 170 книг (включая научно-популярные), посвященных смерти мозга. Постоянно проводятся опросы общественного мнения [4: с. 39]. Диагностические критерии смерти мозга, включая детей старше 6 лет, были разработаны в 1984 г. В 1997 г. в Японии был принят закон о трансплантации органов, допускающий клиническую пересадку сердца. Согласно этому закону, «пациент, которому поставлен диагноз смерти мозга, является мертвым в юридическом смысле только в том случае, если он при жизни одобрил предшествующую трансплантации констатацию смерти мозга» [4: с. 189]. О.В. Попова определила японскую модель концепции смерти мозга как «либерально-консервативную». О либеральном характере этой модели говорит то, что согласно закону 1997 г. потенциальные доноры (индивиды старше 15 лет) делают при жизни свой свободный и осознанный выбор. Консервативный ее характер обнаруживает себя в том, что семья разделяет событие смерти в процессе умирания, суть смерти в ее резонирующем характере. Семья обладает правом высказать свое мнение относительно диагностики смерти мозга и изъятия органов. В 2010 г. был принят новый закон о трансплантации, согласно которому в ситуации неясности в отношении волеизъявления потенциального донора семья может принять решение о пожертвовании органов (это касается и детей до 15 лет) [5: с. 23].
Такая модель решения проблемы смерти мозга подвергается критике в самой Японии, в которой наблюдается дефицит донорских органов в большей степени, чем, например, в Испании или Италии. Многие японцы вынуждены выезжать для трансплантации органов в США или Китай.
Заключение
Непреложным фактом истории медицины, истории культуры является то, что в течение последних 50 лет легитимизация нового критерия смерти (смерть мозга) стала важнейшим условием успешного развития клинической трансплантологии. В то же время наличие нерешенных пока научных, социокультурных и философских вопросов в рамках комплексной проблемы, получившей в науке наименование «смерть мозга», оказывается существенным фактором, тормозящим дальнейшее развитие трансплантологии. Естественно, что наука ищет альтернативные направления развития практик использования человеческих донорских органов. Если учесть, что у доноров в состоянии «смерть мозга» сердце продолжает биться, то особого внимания заслуживают доноры с отсутствием сердцебиения (см. доклад 2008 г. секретариата Всемирной организации здравоохранения «Трансплантация человеческих органов и тканей» [7]).
Литература
1. Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук // Соч.: в 2 т. М.: Мысль, 1971. Т 1. С. 85-546.
2. Гурвич А.М. Стойкие вегетативные состояния и смерть мозга // Биомедицинская этика / под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1997. С. 189-197.
3. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводск. ун-та, 1998. 457 с.
4. Иванюшкин А.Я., Попова О.В. Проблема смерти мозга в дискурсе биоэтики. М.: Nota Bene, 2013. 287 с.
5. Попова О.В. Социокультурные формы органного донорства и трансплантации в свете нормативного правового регулирования констатации смерти мозга // Социогума- нитарные проблемы органного донорства: междисциплинарные исследования / под ред. О.Н. Резника, О.В. Поповой. М.: Изд-во Московск. гуманитарного ун-та, 2017. С. 18-46.
6. Сиднейская декларация (Положение о смерти) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / под ред. В.Н. Уранова. М.: ПАИМС, 1995. С. 22.
7. Трансплантация человеческих органов и тканей: доклад Секретариата ВОЗ. Исполнительный комитет EB124/15. 124-я сессия 20 ноября 2008 г. [Электронный ресурс]. URL: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB124/B124_15-ru.pdf (дата обращения: 27.06.2018).
8. УолкерА.Э. Смерть мозга / пер. с англ.; под ред. А.М. Гурвича. М.: Медицина, 1988. 287 с.
9. A survey of American neurologists about brain death: understanding the conceptual basis and diagnostic tests for brain death [Электронный ресурс] / A.R. Joffe [and all]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3310851 (дата обращения: 27.06.2018).
10. Shewmon D.A. The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating brain death with death // J. Med. Phil. 2001. № 26. P. 457-478.
Literatura
1. Be'kon F. O dostoinstve i priumnozhenii nauk // Soch.: v 2 t. M.: My'sl', 1971. T 1. S. 85-546.
2. Gurvich A.M. Stojkie vegetativny'e sostoyaniya i smert' mozga // Biomedicinskaya e'tika / pod red. V.I. Pokrovskogo. M.: Medicina, 1997. S. 189-197.
3. Zil'ber A.P. Traktat ob e'jtanazii. Petrozavodsk: Izd-vo Petrozavodskogo un-ta, 1998. 457 s.
4. Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V. Problema smerti mozga v diskurse bioe'tiki. M.: Nota Bene, 2013. 287 s.
5. Popova O.V Sociokul'turny'e formy' organnogo donorstva i transplantacii v svete normativnogo pravovogo regulirovaniya konstatacii smerti mozga // Sociogumanitarny'e problemy' organnogo donorstva: mezhdisciplinarny'e issledovaniya / pod red. O.N. Reznika, O.V. Popovoj. M.: Izd-vo Moskovsk. gumanitarnogo un-ta, 2017. S. 18-46.
6. Sidnejskaya deklaraciya (Polozhenie o smerti) // Sbornik oficial'ny'x dokumentov Associacii vrachej Rossii: Vrachebny'e associacii, medicinskaya e'tika i obshhemedicinskie problemy' / pod red. V.N. Uranova. M.: PAIMS, 1995. S. 22.
7. Transplantaciya chelovecheskix organov i tkanej: doklad Sekretariata VOZ. Ispolnitel'ny'j komitet EB124/15. 124-ya sessiya 20 noyabrya 2008 g. [E'lektronny'j resurs]. URL: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB124/B124_15-ru.pdf (data obrashheniya: 27.06.2018).
8. UolkerA.E'. Smert' mozga / per. s angl.; pod red. A.M. Gurvicha. M.: Medicina, 1988. 287 s.
9. A survey of American neurologists about brain death: understanding the conceptual basis and diagnostic tests for brain death [E'lektronny'j resurs] / A.R. Joffe [and all]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3310851 (data obrashheniya: 27.06.2018).
10. Shewmon D.A. The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating brain death with death // J. Med. Phil. 2001. № 26. P. 457-478.
Abstract
Human Death as a Philosophical Problem in the Context of Modern Biomedical Technologies
A.Ya. Ivanyushkin
The article is devoted to historical aspects of the brain death as the new concept of death. The author highlights the value of ideas of the philosophy classics (Francis Bacon, Friedrich Nietzsche, etc.) for the development of modern thanatology. This study is the analysis of the recognition of the new concept of death (brain death) in different countries (Russia, USA, Germany, Japan). The author explores actual problems of human organ transplantation as an important part of public health development.
Keywords: human death; brain death; bioethics; reanimatology; transplantology.