Автореферат: Совершенствование диагностики остеопении и уровагинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста с низком овариальным резервом

* - р < 0,05 - сравнение показателей I и II групп с группой контроля

Уровень 25(ОН)-витамина D в крови.

Особый интерес представило изучение уровня концентрации 25(ОН)-витамина D в крови у обследованных женщин (табл. 15). Учитывая репродуктивный возраст женщины, территориальные, климатические, алиментарные особенности Краснодарского края (наличие Черного и Азовского моря с морепродуктами, высокий уровень потребления населением растительного масла, разнообразных молочных продуктов, наличие около 235 солнечных дней в году) можно было ожидать нормальный уровень концентрации 25(ОН)-витамина D в крови. К сожалению только у 36% всех обследованных женщин, независимо от овариального резерва, выявлен нормальный уровень 25(ОН)-витамина D. Наименьший уровень 25(ОН)-витамина D в крови был выявлен у женщин II группы: 20,8±1,25 нг/мл. Надо отметить, что у женщин I и II групп уровень 25(ОН)-витамина D был достоверно ниже, чем в группе контроля (р < 0,05). По-видимому, на фоне снижения овариального резерва происходит снижение уровня 25(ОН)-витамина D. В рамках настоящего исследования невозможно с уверенностью говорить о том, какой фактор риска первичный: сниженный овариальный резерв или сниженный уровень 25(ОН)-витамина D в рови репродуктивного возраста. Тем не менее, имеет смысл рассматривать низкий овариальный резерв как фактор риска снижения уровня 25(ОН)-витамина D. Однако наличие субклинического дефицита 25(ОН)-витамина D в Краснодарской крае у женщин репродуктивного возраста требует дополнительно изучения.

Таблица 15. Уровень концентрации 25(ОН)-витамина D в крови у женщин групп сравнения

- р < 0,05 - сравнение показателей I и II групп с группой контроля

Маркеры костного ремоделирования.

Для дополнительной оценки особенностей костного ремоделирования были изучены особенности маркеров костного ремоделирования в зависимости от типа ОР (табл. 16, 17). Выяснилось, что только у женщин I группы достоверно увеличен уровень костной резорбции (до 0,986±0,02 нг/мл, р < 0,01) по сравнению сданными в группе контроля (0,322±0,02 нг/мл), и снижен уровень маркера костного формирования (до 12,9±0,02 нг/мл) по сравнению с показателями в группе контроля (р < 0,05). Следовательно, крайне низкий ОР является фактором риска усиления костной резорбции и замедления костного формирования, что и явилось причиной наличия в 28% случаях остеопении и в 4% случае остеопороза у женщин I группы.

Таблица 16. Уровень маркера костной резорбции у женщин групп сравнения

- р < 0,01 - сравнение показателей I и II групп с группой контроля

Таблица 17. Уровень маркера костного формирования у женщин групп сравнения

- р < 0,05 - сравнение показателей I и II групп с группой контроля

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска снижения овариального резерва у женщин репродуктивного возраста являются: неоднократная индукция овуляции (100%), привычная потеря беременности (76%), вторичное бесплодие более 3 лет (60%), операции на яичниках (резекция, цистэктомия с коагуляцией ложа, воспалительные заболевания органов малого таза (52%), гипоменструальный синдром (44%),.

2. У женщин репродуктивного возраста при снижении овариального резерва достоверно увеличена частота недержания мочи (р < 0,05): при крайне низком овариальном резерве недержание мочи выявлено в 52% случаев, при сниженной овариальном резерве - в 48% случаев. Характерными УЗ-маркерами стрессового недержания мочи при крайне низком овариальном резерве в репродуктивном возрасте являются величина заднего уретровезикального угла (превышает норму и составляет 98,55±1,6, р < 0,05; соотношение площади сечения уретры и ширины сфинктера - 0,869±0,01, р < 0,05).

3. У женщин репродуктивного возраста со сниженным и особенно крайне низким овариальным резервом достоверно более высокий риск развития остеопороза. При крайне низком овариальном резерве минеральная плотность костной ткани в 28% случаев соответствовала остеопении, в 4% случаев - остеопорозу; минеральная плотность костной ткани - 0,94±0,01 г/см2, р < 0,05; Z-критерий -1,6±0,2, р < 0,05.

4. У женщин репродуктивного возраста со сниженным и особенно крайне низким овариальным резервом достоверно снижена толщина эндометрия в обеих фазах менструального цикла: толщина эндометрия при крайне низком овариальном резерве составила 2,2±0,02 мм в I фазу цикла (р < 0,01) и 5,2±0,01 мм во II фазу цикла (р < 0,01), при сниженном овариальном резерве - 3,1±0,01 мм в I фазу цикла (р < 0,05) и 9,4±0,01 мм во II фазу цикла (р < 0,05).

5. При крайне низком овариальном резерве показатели толщины железистого слоя и эхоплотности ткани молочной железы соответствуют возрастным критериям при возрасте 45-54 лет (толщина железистого слоя 8,9±0,31 мм, р < 0,05) и показатель эхоплотности - 34,3±0,28 усл.ед., р < 0,05.

6. Выявлена обратно пропорциональная связь между уровнем антимюллерова гормона и задним уретровезикальным углом мочевого пузыря, уровнем C-телопептида коллагена I типа и витамина D в крови; прямая пропорциональная связь с минеральной плотностью костной ткани, уровнем остеокальцина

7. Алгоритма диагностики маркеров овариального резерва включает не только рутинные методы (определение ФСГ и антимюллерова гормона в сыворотке крови, числа антральных фолликулов), но и оценку уровагинальных расстройств (наличие недержания мочи, показатели УЗИ мочевого пузыря), УЗ-маркеров состояния эндометрия, молочных желёз; минеральной плотности костной ткани (мг/см2; Z-критерий); уровня биохимических маркеров костного ремоделирования (остеокальцин, cross-linked C-телопептида коллагена I типа).

Практические рекомендации:

Учитывая, что в течение последних двух десятилетий значительно увеличилось число женщин со сниженным овариальным резервом в репродуктивном возрасте, рекомендовать:

- расценивать неоднократную индукцию овуляции, операции на яичниках (резекция, цистэктомия с коагуляцией ложа) как ятрогению с высоким риском снижения овариального резерва.

- исключать коагуляцию ткани яичника при оперативных вмешательствах на яичниках у женщин репродуктивного возраста, использовать шовный материал с целью гемостаза.

- рекомендовать женщинам в возрасте 28 лет и старше с гипоменструальным синдромом, аменореей, вторичным бесплодием более 3 лет, неоднократной индукцией овуляции, операциями на яичниках (резекция, цистэктомия с коагуляцией ложа), воспалительными заболеваниями органов малого таза, отягощенным наследственным анамнезом (позднее менархе, преждевременная недостаточность функции яичников, бесплодие и ранняя менопауза) оценивать овариальный резерв.

- выявлять наличие недержания у женщин репродуктивного возраста при снижении овариального резерва. Для этого использовать УЗИ мочевого пузыря (определять величину заднего уретровезикального угла, соотношение площади сечения уретры и ширины сфинктера); при наличии недержания мочи назначать индивидуально подобранную терапию в зависимости от типа недержания (М-холинолитики, фитнес мышц тазового дна; поведенческая терапия; нормализация веса).

- оценивать риск развития остеопороза у женщин репродуктивного возраста со сниженным и, особенно, крайне низким овариальным резервом.

- использовать УЗ-денситометрию, как скрининговый метод оценки МПК в репродуктивном возрасте. На основе определения маркеров костного формирования и резорбции при патологически сниженной минеральной плотности костной ткани назначать лечение, направленное на снижение костной резорбции и улучшение костного формирования (комбинированные препараты кальция и витамина Д, комбинированные оральные контрацептивы), проводить коррекцию причин вторичного остеопороза, нормализовать физическую активность.

- женщинам репродуктивного возраста со сниженным и крайне низким овариальным резервом проводить профилактику эстрогенодефицита (назначать комбинированные оральные контрацептивы, фитоэстрогены).

- У женщин репродуктивного возраста со сниженным и, особенно, с крайне низким овариальным резервом, проводить профилактику и лечение дефицита витамина Д (диета с оптимальным содержанием кальция и витамина Д, комбинированные препараты кальция и витамина Д, солнечные ванны).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

овариальный женщина плотность костный

1. Аутлева Ф. Р./ Особенности оценки минеральной плотности кости у женщин в постменопаузе/ Аутлева Ф. Р., Новикова В. А., Рыбин И. Л., Пенжоян Г. А., Зацепин А. В./ Материалы XII всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. С. 82-83.

2. Аутлева Ф.Р / Новикова В.А., Федорович О.К., Пенжоян Г.А., Андреева М.Д., Аутлева Ф.Р/ Совершенствование принципов профилактики остеопороза у женщин репродуктивного периода с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Вестник Городской больницы № 2 (№ 6 (12) 2010) - Зарегистрировано 01.02.2011 под номером 0421000106/0062. - 28 стр.

3. Аутлева Ф.Р / Григоренко Н.Н., Новикова В.А., Аутлева Ф.Р / Профилактика патологического снижения минеральной плотности кости у женщин пременопаузального периоде страдающих гипотиреозом // Вестник Городской больницы № 2 (№ 6 (12) 2010). - Зарегистрировано 01.02.2011 под номером 0421000106/0061. - 7 стр.

4. Аутлева Ф.Р / Пенжоян Г.А., Новикова В.А., Федорович О.К., Атанесян Э.Г., Аутлева Ф.Р., Безруков А.Г. Оптимизация тактики лечения недержания мочи у женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефицитом// Вестник Городской больницы № 2 (№ 6 (12) 2010) зарегистрировано 01.02.2011 под номером 0421000106/0057. - 11 стр.

5. Autleva F. Perfection of principles of prevention of loss and restoration of a mineral bone density at women of the reproductive period with a drug - depended hypoestrogenia / Novikova V. A., Pendzojan G. A., Fedorovich O. K., Grigorenko N. N , Autleva F.R., Autleva S.R./ Climacteric. The journal of adult women's health & medicine/ Abstracts of The 13^th World Congress on Menopause. - Roma, Italy, June, 2011. - P. 166-167.

6. Аутлева Ф.Р / Особенности диагностики гиперпластических процессов в органах репродукции при отсутствии эффекта от стимуляции овуляции/Новикова В. А., Холидова Е. В., Аутлева Ф. Р., Каранадзе Е. Н., Корчагина Е. Е., Рудеева О. А., Велигуров Г. Г./ Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 253-254.

7. Аутлева Ф. Р. /Лечение уровагинальных расстройств у женщин репродуктивного возраста с низком овариальным резервом/ Ф. Р. Аутлева, В. А.Новикова, А. В. Зацепин, Э. Г. Атанесян, Скопец В. В. // Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011. - стр. 12 - 15

8. Аутлева Ф. Р./ Новикова В.А., Аутлева Ф.Р., Хосева Е.Н. Современные возможности лечения и профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе //Гинекология, 2012.-N 1.-С.4-7.

9. Аутлева Ф. Р./ Особенности оценки минеральной плотности кости у женщин в постменопаузе/ Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Аутлева Ф.Р., Федорович О.К., Рыбин И.Л., Аутлева С.Р., Меретукова З.М., Зацепин А.В., Корчагина Е.Е. //Гинекология, 2012.-N 2.-С.74-77.

10. Аутлева Ф.Р. / Оптимизация тактики лечения недержания мочи у женщин позднего репродуктивного периода с эстрогенодефицитом / Атанесян Э.Г., Новикова В.А., Аутлева Ф.Р. /Материалы XIII всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2012 - С. 224-225.