Степень выраженности той или иной неврологической симптоматики в остром периоде инсульта оказалась в определенной степени зависимой от пола, возраста пациентов и стороны ишемического поражения головного мозга. Пирамидная симптоматика с наиболее выраженными, грубыми параличами выявлена только в 5 (7,8%) наблюдениях - у 2 мужчин и у 3 женщин при некотором преобладании (n=2; 66,7%) у женщин пожилого и старческого возраста с ишемическим поражением левого полушария головного мозга. Легко и умеренно выраженная пирамидная симптоматика не обнаружила отчетливых различий по отношению к полу и возрасту. В пожилом и старческом возрасте она выявлялась у мужчин и женщин соответственно в 19 (90,5%) и 12 (92,3%) наблюдениях, в молодом и среднем возрасте - в 14 (100%) и 14 (87,5%); р>0,05. Но при поражении правого полушария головного мозга среди 12 лиц пожилого и старческого возраста данная легко и умеренно выраженная пирамидная симптоматика в 9 (75,0%) наблюдениях присутствовала у мужчин, и только в 2 (16,7%) - у женщин (р<0,05). Это соответствовало отчетливо более частому поражению правого полушария мозга у мужчин по сравнению с женщинами. При поражении же левого полушария у лиц пожилого и старческого возраста (n=22) легко и умеренно выраженная пирамидная симптоматика присутствовала у 10 (45,5%) представителей каждого пола. Таким образом, в пожилом и старческом возрасте в результате ишемического инсульта отчетливо чаще (р<0,05) в целом страдает левое полушарие головного мозга, но статистически достоверные половые различия пирамидной симптоматики определяются только при правополушарной локализации ишемического очага.
Речевые расстройства, преимущественно в виде афазии, имели место у 15 (23,4%) из 64 пациентов, у 12 (80,0%) - с левосторонней локализацией очага инсульта. Среди этих 12 наблюдений преобладали женщины (n=8; 66,7%). А в пожилом возрасте афазия выявлена у всех 4 (100%) мужчин и только у 2 (25,0%) женщин. Ещё у 2 (25,0%) женщин афатические нарушения выявлены в старческом возрасте, у 4 (50,0%) - в молодом и среднем.
Все пациенты в разные сроки в пределах острого периода инсульта предъявляли те или иные жалобы, касающиеся в основном головных болей, головокружений, расстройств сна и общей слабости (табл. 1).
Распространенность каждого из выделенных вариантов жалоб составила от 42,2% до 48,4%. Но среди женщин данные показатели оказались в значительной степени выше (55,2 - 65,5%), чем среди мужчин (22,9 - 40,0%). Наиболее отчетливые гендерные различия выявлены в плане распространенности головокружений и проявлений общей слабости. Но особенно это было заметно среди представителей пожилого возраста при левополушарной локализации ишемического очага инсульта: на головокружения жаловались 4 (36,4%) мужчин и 7 (87,5%) женщин, на общую слабость 3 (27,3%) мужчин и 7 (87,5%) женщин (OR=0,4 (95% ДИ 0,2-0,9), р=0,05). Представители молодого возраста (n=2; 100%) жаловались только на головные боли, которыми они страдали и до развития инсульта.
Высокая распространенность предъявляемых жалоб среди женщин, по сравнению с мужчинами, в определенной степени может найти свое объяснение в повышенном уровне тревоги и депрессии. При использовании шкалы HADS высокий уровень тревоги в остром периоде инсульта зафиксирован у 6 (46,2%) из 13 женщин при поражении правого полушария головного мозга (OR=1,8 (95% ДИ 1,12,8), р=0,008) и у 7 (43,8%) из 16 при поражении левого полушария (OR=1,7 (95% дИ 1,0-2,6), р=0,037). Среди мужчин соответствующие показатели - 1 (5,0%) из 20 и 3 (20,0%) из 15; р<0,05. Чаще тревожные и депрессивные расстройства выявляются в возрасте после 45 лет, а наибольшая распространенность тревоги зафиксирована среди женщин пожилого возраста при поражении левого полушария головного мозга (n=5; 62,5%). Среди пожилых мужчин с очагом ишемического инсульта в левом же полушарии мозга тревожные расстройства отмечены лишь в 1 (9,1%) наблюдении (OR=2,4 (95% ДИ 1,0-6,0), р=0,04). При поражении правого полушария головного мозга у представителей пожилого возраста отчетливо выраженная тревога определялась у 4 (30,8%) женщин и у 2 (10%) мужчин (р>0,05). В отношении распространенности депрессии отчетливых различий между мужчинами и женщинами не зафиксировано, в тои числе в зависимости от стороны ишемического поражения головного мозга (р>0,05),
Нарушения когнитивных функций при обследовании пациентов по шкале MoCA спустя 2 и более недели после манифестации клинических проявлений ишемического инсульта обнаружены у 33 (51,6%) пациентов (18 мужчин и 15 женщин) при среднем значении показателей 22,5±5,7 баллов. При исследовании по шкале MMSE когнитивные нарушения зафиксированы у 40 (62,5%) пациентов (19 мужчин и 21 женщины), а средние значения показателей составили 25,6±5,1 баллов. При этом оказалось, что в случаях использования шкалы MoCA распространенность когнитивных нарушений была несколько выше среди женщин при поражении как правого (n=9; 69,2%), так и левого полушарий (n=12; 75%) головного мозга. А вот по шкале MMSE распространенность когнитивных нарушений оказалась несколько выше среди женщин (n=6; 46,2%), чем среди мужчин (n=8; 40,0%) только при локализации ишемического очага в правом полушарии головного мозга. При левополушарном расположении ишемического очага соотношение гендерных различий было противоположным, когнитивные расстройства отмечались у 10 (66,7%) мужчин и у 9 (56,3%) женщин. Наибольшая распространенность когнитивных нарушений отмечалась среди пациентов пожилого и старческого возраста: у 22 (64,7%) при использовании шкалы МоСа и у 20 (58,8%) - шкалы MMSE. У представителей молодого возраста признаков когнитивного дефицита не определялось. А в пожилом и старческом возрасте при использовании шкалы МоСа когнитивные расстройства выявлены у 11 (52,4%) мужчин и 11 (84,6%) женщин, а при использовании шкалы MMSE - у 13 (61,9%) мужчин и 7 (53,8%) женщин (р>0,05).
При обследовании через 2-3 месяца после манифестации первых клинических проявлений, на фоне активных лечебно-восстановительных мероприятий у подавляющего большинства пациентов (n=62; 96,9%) при использовании модифицированной шкалы Рэнкина выявлены позитивные функциональные исходы (mRs=0-2) вне зависимости от возраста, пола и стороны ишемического поражения головного мозга. Только у 2 (3,1%) представителей среднего возраста (1 мужчина и 1 женщина) восстановление нарушенных функций оказалось не столь значительным (mRs=3).
На втором этапе исследований не определялось какого-либо значимого преобладания по полу представителей пожилого и старческого возраста, у которых ишемический инсульт закончился летальным исходом: мужчин было 37 (51,4%), женщин 35 (48,6%). Но в целом, также независимо от пола, незначительно преобладало правостороннее ишемическое поражение головного мозга (n=40; 55,6%): среди мужчин в 21 (56,8%) наблюдении, среди женщин - в 19 (54,3%). Таким образом, распределение очаговости ишемического инсульта по отношению к стороне поражения головного мозга в случаях наиболее тяжелого заболевания с летальным исходом не подтверждало тех гендерных различий, которые были выявлены на первом этапе нашего исследования, среди выживших пациентов. А вот преимущественная локализация ишемического очага инсульта по отношению к той или иной доле головного мозга оказалась различной у представителей разного пола (рис. 1).
Среди мужчин ведущими локализациями ишемического поражения оказались височная (n=16; 43,2%) и теменная (n=10; 27,0%), среди женщин - лобная (n=20; 57,1%); р<0,05. При этом незначительные различия по отношению к стороне поражения выявлены только в случаях расположения ишемического очага инсульта в области височной доли головного мозга у мужчин: справа в 11 (68,8%) наблюдениях, слева - в 5 (31,2%).
При сравнительном исследовании выраженности атеросклеротического поражения разных сосудистых бассейнов определились отчетливые половые различия усредненных показателей стадии и степени патологических изменений, рассчитанных по классификации Г.Г. Автандилова [17] (табл. 2).
Среди мужчин пожилого и старческого возраста определилось статистически достоверное (р<0,05) преобладание выраженности атеросклеротических изменений сосудов почти во всех исследованных бассейнах, за исключением артерий основания головного мозга, где половые различия практически отсутствовали. Но при этом наиболее значительное преобладание степени и стадии выраженности атеросклероза выявлено в просветах внутренних сонных артерий мужчин, по сравнению с женщинами, в особенности при левосторонней локализации ишемического очага инсульта (р<0,01). Также у мужчин при подобной же локализации ишемического очага наиболее отчетливо преобладали, по отношению к женщинам, степень атеросклеротического поражения дуги аорты и левой коронарной артерии. Это совпадает с тем, что именно среди мужчин в качестве фоновой патологии ишемического инсульта нередко выступают сердечно-сосудистые патологические процессы, в том числе ИБС, атеросклеротические поражения аорты и внутренних сонных артерий [1, 2, 4].
Обсуждение. В процессе сравнительного анализа результатов проведенного исследования может показаться, что наибольшее число случаев ишемического инсульта вне зависимости от исхода заболевания происходит у представителей среднего и пожилого возраста (n=103; 75,7%), а среди лиц молодого и старческого возраста эта патология распространена значительно реже. Но это, вероятно, справедливо только для молодого возраста хотя бы в силу того, что ишемический инсульт наряду со многими другими сердечно-сосудистыми заболеваниями является признанной возраст-ассоциирован- ной патологией [18, 19]. А вот кажущееся снижение распространенности ишемического инсульта у представителей старческого возраста связано, скорее всего, с тем, что в общей популяции представителей этого возраста не так уж много по сравнению с лицами иных возрастных категорий. Статистически достоверного преобладания распространенности ишемического инсульта у представителей разного пола по выделенным возрастным категориям не выявлено, хотя в пожилом возраста инсульт чаще возникал у мужчин, в старческом - у женщин (р>0,05). Локализация ишемического очага преимущественно в правом, «мужском» [19] полушарии головного мозга у мужчин, в левом - у женщин оказалась значимой только для выживших пациентов с нетяжелыми формами заболевания, и это подтверждалось клиническими данными и результатами нейровизуализационных исследований, в особенности среди лиц пожилого и старческого возраста. Среди погибших в результате ишемического инсульта представителей пожилого и старческого возраста подобного рода гендерных различий не наблюдается.
Весьма неожиданным оказалось преобладание женщин (n=8; 66,7%) среди лиц с речевыми нарушениями в связи с поражением левого полушария головного мозга. Это противоречит известному мнению о том, что афазия в 3 раза чаще встречается среди мужчин, и повреждение левого полушария у мужчин влечет за собой большее, по сравнению с женщинами, снижение показателей вербального интеллекта [20, 21]. Но в пожилом возрасте, наоборот, афазия выявлена у 2 (25,0%) женщин и у 4 (100%) мужчин. Поэтому возможно, что возрастные инволютивные изменения как раз и способствуют клиническим проявлениям изначальной «слабости» левого полушария головного мозга мужчин, а в молодом и среднем возрасте компенсаторные возможности ЦНС выше и мало зависят от изначальной гендерной функциональной и структурной асимметрии. В то же время известно, что тип полушарного доминирования у мужчин является более устойчивым и сохраняется в различных ситуациях, в том числе при воздействии стресс- факторов, каковым, несомненно, является инсульт. Возможно, что мужчины и женщины по-разному реагируют на сильный стресс именно потому, что женщины при этом задействуют миндалину левого полушария и запоминают детали эмоций, а мужчины используют миндалину правого полушария и воспринимают суть проблемы. И это при условии, что у мужчин миндалина крупнее, и быстрее вырабатывается серотонин [22]. Данная ситуация может в значительной степени объяснить распространенность предъявляемых жалоб среди женщин, по сравнению с мужчинами, так как субъективные ощущения в значительной степени могут быть связаны с уровнем испытываемой тревоги. И именно тревожные расстройства чаще выявлялись у женщин, в особенности в возрасте старше 45 лет, а наибольшая распространенность тревоги, до 62,5%, зафиксирована среди женщин пожилого возраста при поражении левого полушария головного мозга.
Заметное преобладание распространенности постинсультных когнитивных нарушений среди женщин по отношению к мужчинам имело место в основном среди представителей пожилого и старческого возраста. Но речь идет здесь, скорее всего, не о манифестации первых признаков когнитивного дефицита после перенесенного ишемического инсульта, а в основном об утяжелении клинических проявлений ранее имевшихся когнитивных расстройств в результате перенесенного инсульта [23]. Это может быть связано с тем, что в результате климакса, в том числе патологического, наступающего у женщин еще в среднем возрасте, у многих из них может наблюдаться некоторое снижение памяти, внимания, изменяться эмоциональный фон, способность к абстрагированию и т.д. [11, 24]. В то же время наличие преимущественно лобных локализаций ишемического очага инсульта у 29 (60,4%) из 48 женщин пожилого и старческого возраста вне зависимости от стороны поражения головного мозга и исхода заболевания поддерживает версию о том, что когнитивные расстройства более характерны именно для женщин и связаны с их возрастом. Это совпадает с ранее полученными результатами большей распространенности и большей же выраженности постинсультных когнитивных нарушений также среди женщин [2, 23]. Не исключено, поэтому, что именно у женщин пожилого и старческого возраста в силу снижения их адаптационных возможностей на фоне неизбежного падения уровня эстрогенов наименее защищенными становятся лобные структуры головного мозга, которые выступают при этом в качестве основной «мишени» ишемического поражения. Таким образом, речь идет не об анатомических, а скорее о физиологических, патофизиологических особенностях стареющего женского организма. Но при этом выраженность атеросклеротического поражения артерий основания головного мозга у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста не имеет статистических различий. Преобладание же выраженности атеросклероза левых коронарных артерий и дуги аорты у мужчин, по сравнению с женщинами, совпадает с данными о высокой распространенности ИБС и аортальных атеросклеротических поражений в качестве фоновой патологии ишемического инсульта у мужчин [1, 2]. В то же время степень выраженности атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий находится в прямой зависимости от половой принадлежности пациента, перенесшего ишемический инсульт, и у мужчин она значительно выше. Полученные данные не объясняют более высокую распространенность лобных локализации очагов ишемического поражения среди представителей женского пола по сравнению с мужчинами, но и не противоречат мнению о том, что толщина сосудистой стенки артерий виллизиева круга зависит только от возраста, но не от пола [12, 25]. Результаты прижизненного сравнительного допплерографического исследования скоростных показателей артериального кровотока в сосудах головного мозга также не внесли ясности. Только при правосторонней локализации ишемического очага средняя линейная скорость кровотока по внутренним сонным артериям у мужчин оказалась ниже, чем у женщин: справа соответственно 81,7±28,6 и 90±19,2 мм/сек, слева - 62,1±23,6 и 81±14,5 мм/сек. Иных различий не выявлено.