Суточная рН-импедансометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследовать или не исследовать?
В.И. Симаненков,
Н.Б. Лищук,
П.А. Захарова,
С.В. Тихонов
Резюме
Статья посвящена диагностике ГЭРБ, применению суточной рН-метрии и многоканальной рН-импедансометрии пищевода, трудностям интерпретации данных исследований. В статье представлены клинические случаи, в которых проведение суточной рН-импедансометрии способствовало подтверждению или опровержению диагноза ГЭРБ, а также оптимизации проводимого лечения.
Ключевые слова: ГЭРБ, суточная рН-метрия, многоканальная внутрипросветная рН-импедансометрия пищевода.
Daily pH-impedance of upper gastrointestinal tract. To explore or not to explore?
V. I. Simanenkov, S. V. Tikhonov, N. B. Lishchuk, P. A. Zakharova
North-Western State Medical University n. a. I. I. Mechnikov, Clinic "SMT"; Saint Petersburg, Russia
Summary. This article describes the possibility of diagnosis of GERD, indications for use of daily esophageal pH-metry and pH-mpedancemetry, difficulties in interpreting the data from these studies. The article presents clinical cases in which the conduct of daily pH impedance has helped to confirm or to refute the diagnosis of GERD, and it optimized the treatment.
Key words: GERD, esophageal 24-hour pH-metry and pH-impedancemetry.
Введение
В соответствии с действующим стандартом специализированной медицинской помощи МЗ РФ от 2012 года при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) суточная рН-метрия должна проводиться каждому пациенту с данной патологией [1]. Учитывая высокую встречаемость изжоги в Российской Федерации (по результатам исследования МЭГРЕ 13,3 % популяции), недоступность аппаратуры для проведения рН-метрии в большинстве отечественных медицинских учреждений - стандарт от 2012 года, как правило, оказывается трудновыполнимым [2]. импедансометрия рефлюкс патогенез
Проведенные в последние десятилетия клинические исследования, посвященные изучению патогенеза ГЭРБ, продемонстрировали значимую роль в патогенезе рефлюксной болезни некислых рефлюксов, что обусловливает большую диагностическую значимость суточной рН-импедансометрии - более дорогостоящего, а значит, еще менее доступного диагностического подхода [3]. Так, ведущими экспертами-гастроэнтерологами в Лионском консенсусе от 2018 года обозначено, что суточная pH-импедансометрия является "золотым" стандартом диагностики патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), но данный диагностический подход является дорогостоящим, трудозатратным и недоступным повсеместно даже в странах Европейского союза [4].
Методология и диагностическая значимость суточной рН-метрии и суточной рН-импеданосметрии
Проведение суточной рН и рН-импедансометрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) позволило детально изучить патогенез и разработать критерии постановки диагноза ГЭРБ.
В процессе проведения суточной рН-метрии пищевода диагностируются кислые (рН < 4,0) ГЭР, что позволяет определить суммарную экспозицию кислого болюса в пищеводе, а также рассчитать интегральный показатель кислой формы ГЭРБ - индекс DeMeester (в норме до 14,7) [5, 6].
Суточная многоканальная внутрипросветная рН-импедаснометрия пищевода позволяет определять все типы ГЭР вне зависимости от кислотности и физических характеристик рефлюктата. Метод основан на измерении величины сопротивления (импеданса) между несколькими электродами, расположенными на зонде. Таким образом, по ретроградному движению болюса, динамике импеданса можно регистрировать эпизоды ГЭР, оценивать высоту его распространения, клиренс болюса, определять его состав по величине импеданса. Комбинированное проведение суточной рН и рН-импедансометрии позволяет дифференцировать кислые (рН < 4,0), слабокислые (рН = 4,0-7,0) и щелочные (рН > 7) ГЭР [7, 8].
Основные показания к применению рН-импедансометрии пищевода
В соответствии с отечественными и зарубежными рекомендациями суточное рН-метрическое или рН-импедансометрическое исследование показано в следующих клинических ситуациях [9, 10, 11]:
* сохранение симптомов ГЭРБ на фоне адекватной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП);
* симптоматика ГЭРБ при подозрении на гипоацидные и анацидные состояния (резекция желудка в анамнезе, атрофический гастрит);
* атипичная симптоматика и (или) внепищеводные проявления ГЭРБ (хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, хронический ларингит, эрозии зубной эмали);
* оценка показаний к хирургическому лечению ГЭРБ и оценка эффективности оперативного вмешательства.
Критерии выбора варианта суточного исследования у пациента с ГЭРБ были обозначены экспертами в Лионском консенсусе [4]:
* в случае проведения исследования не на фоне терапии ИПП выбор между рН-метрией и рН-импедансометрией определяется доступностью и стоимостью данных методов диагностики;
* в случае необходимости проведения исследования на фоне терапии ИПП рН-импедансометрия является единственным вариантом выбора;
* рН-импедансометрия является "золотым" стандартом диагностики ГЭР, поскольку позволяет выявлять некислые рефлюксы, вклад которых в патогенез ГЭРБ максимален у пациентов с тяжелыми формами рефлюксного эзофагита, пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода [6].
В клинической практике перед лечащим врачом нередко стоит выбор варианта проведения суточного исследования - на фоне отмены или терапии ИПП. Суточная рН-импедансометрия может проводиться на фоне отмены ИПП в следующих клинических ситуациях [7, 8]:
* впервые проводимое исследование;
* недоказанная ГЭРБ у пациентов с беспокоящей симптоматикой, но отсутствием изменений в пищеводе для проведения дифференциального диагноза между неэрозивной формой рефлюксной болезнью (НЭРБ), гиперчувствительным пищеводом и функциональной изжогой;
* пациенты с рефлюксным эзофагитом на стадиях А или В по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации.
Суточный рН-импедансомониторинг желательно проводить на фоне терапии двойными дозами ИПП в следующих клинических ситуациях:
* пациенты, у которых отмечается неэффективность стандартной кислотосупрессивной терапии;
* пациенты с рефлюксным эзофагитом на стадиях С и D по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации;
* пациенты с гистологически подтвержденным пищеводом Барретта, пептической стриктурой пищевода;
* пациенты с рН < 4,0 в пищеводе в течение более чем 6 % суточного времени (т. е. с диагностированной в процессе предыдущего исследования кислой формой ГЭРБ).
Рисунок 1. рН-импедансометрии пищевода, графическое изображение болюса, демонстрация кислого и некислого рефлюксов
Методологические сложности оценки результатов суточной рН-метрии и рН-импедансометрии
В процессе проведения и оценки результатов суточных рН и рН-импедансометрических исследований практикующий врач сталкивается с рядом методологических сложностей.
Так, результаты суточного исследования могут быть крайне вариабельны в зависимости от методологии постановки рН-метрического (импедансометрического) зонда. Применяемые в настоящее время референсные значения показателей, используемых для постановки диагноза ГЭРБ, являются применимыми при постановке дистального пищеводного датчика на 5 см выше НПС.
Таким образом, при анализе результатов суточного рН-метрического (импедансометрического исследования) крайне важной является информация о методологии постановки зонда. рН-метрический зонд может быть установлен пошаговым методом, ориентируясь на показатели кислотности с рН-метрических датчиков, под контролем рентгена и манометрического исследования [9].
В случае использования пошагового метода постановки зонда, в процессе которого врач в зависимости от изменения кислотности среды определяется с локализацией зоны НПС, могут возникать грубые ошибки, приводящие к искажению полученных данных. При постановке зонда ниже положенных 5 см полученные значения будут свидетельствовать о патологическом характере ГЭР, в случае расположения датчика выше положенных 5 см значения будут близки к референсным даже у пациентов с тяжелой формой ГЭРБ. В случае рентгеноскопии датчик устанавливается на уровне 5 см над уровнем диафрагмы, а в случае манометрического исследования - на 5 см выше зоны повышенного давления, соответствующего проксимальному началу нижнего пищеводного сфинктера. Однако в случае рентгенологического контроля и наличия выраженной ГПОД, рН-метрический датчик может локализоваться на уровне и даже ниже НПС, что может негативно влиять на трактовку полученных результатов. Следует отметить, что методом "золотого" стандарта для определения правильной экспозиции зонда является манометрия пищевода. В настоящее время существуют рН-импедансометры в комплекте с локатором НПС, методология которого основана также на принципах манометрии (определение зоны повышенного давления в пищеводе). При низком базальном давлении НПС точная постановка дистального пищеводного датчика также является трудновыполнимой.
Методологические сложности трактовки результатов рН-метрического (импедансометрического) исследования также могут быть связаны с дискутабельностью используемых в клинической практике референсных значений.
Сложностью в интерпретации полученных данных является разная чувствительность и специфичность приборов различных фирм-производителей, а также тот факт, что используемые нормы были получены на ограниченном числе здоровых добровольцах и в разных популяционных группах.
Наиболее часто применяемый критерий (индекс DeMeester) для постановки диагноза кислой ГЭРБ был принят около 30 лет назад. Основным показателем, используемым для определения индекса DeMeester, является процент времени, в течение которого в пищеводе рН было менее 4,0. Так, для постановки диагноза ГЭРБ он должен быть более 4 % в течение суток. Однако в последнем согласительном документе по ГЭРБ - Лионском консенсусе от 2018 года данный процент времени с рН < 4,0 в пищеводе должен быть уже больше 6 % [4], что ставит под сомнение применимость индекса DeMeester в настоящее время.
Используемые в настоящее время нормальные рН-импеданосометрические значения для здоровой популяции были получены около 10 лет назад в двух исследованиях, проведенных в США и Европе [11, 12]. Значения, полученные в данных исследованиях, также имеют существенные различия.
Несмотря на сходства показателей, результаты, полученные в американском и европейском исследованиях, имеют и существенные различия по количеству слабощелочных рефлюксов, что затрудняет диагностику некислой формы ГЭРБ. Также не до конца изучен вопрос нормального количества проксимальных, газовых и смешанных рефлюксов, что требует дальнейших крупных эпидемиологических многоцентровых исследований, в том числе и на здоровых добровольцах, чтобы унифицировать подход к интерпретации данных исследований.
В 2018 году был опубликован новый согласительный документ - Лионский консенсус, который внес свои коррективы и в интерпретацию рН-импедансометрических показателей у пациентов с ГЭРБ: процент времени с рН < 4,0 в пищеводе ниже 4 % является нормой, а выше 6 % является патологией; количество ГЭР в течение суток менее 40 является нормальным, а более 80 - патологическим; количество эпизодов рефлюкса является дополнительным показателем, который следует использовать, когда процент времени с рН < 4,0 менее 6 % [4].
Несмотря на приведенные выше методологические сложности, возникающие при проведении суточных рН-метрических (импедансометрических) исследований, данный метод диагностики наряду с клинической оценкой симптоматики заболевания и эзофагогастродуоденоскопией является определяющим в плане подтверждения или исключения диагноза ГЭРБ и определения тактики и стратегии курации пациента.
Во второй части статьи вниманию читателей представлены четыре клинических случая, в которых проведение суточной рН-импедансометрии способствовало подтверждению или опровержению диагноза ГЭРБ, а также оптимизации проводимого лечения.
Клинический пример 1
Пациентка 49 лет с функциональной изжогой
Пациентка испытывала в течение года постоянную сухость, привкус кислоты в ротовой полости, покалывание на кончике языка, ежедневную изжогу. За восемь месяцев потеря веса больной на фоне соблюдения диеты составила 8 кг. При проведении эзофагогастроскопии патологических изменений в слизистой пищевода и желудка диагностировано не было. Клинические и биохимические анализы крови диагностически значимых отклонений от нормы не выявляли. На фоне стандартной кислотосупрессивной терапии в течение двух месяцев симптоматика заболевания без динамики.
При проведении суточного рН-импедансометрического исследования у больной были выявлены 42 кратковременных дистальных ГЭР, проксимальные ГЭР не определялись, все рефлюксы в течение суток являлись кислыми. Общее время с рН < 4,0 составило 3,8 %. Ни один из эпизодов изжоги, возникавших пять раз в течение суток, не был ассоциирован с эпизодами ГЭР. Вышеописанные показатели являются нормальными для популяции, что позволило поставить пациентке диагноз функциональной изжоги. Суточная рН-импедансограмма пациентки представлена на рис. 2.
Рисунок 2. Суточная рН-импеданосметрия пациентки с функциональной изжогой.
В дальнейшем у пациентки был диагностирован дебют шизофрении, на фоне инициации терапии нейролептиками пищеводная симптоматика полностью купировалась.
Клинический пример 2
Пациент 70 лет с внепищеводными проявлениями ГЭРБ по типу рефлюксного ларингита
В течение года больной отмечал осиплость голоса, боли в горле, усиливающиеся после сна в положении на правом боку. Неоднократно получал курсы антибактериальной терапии по поводу хронического тонзиллита и фарингита. При проведении ФГДС выявлена недостаточность кардии, слизистая пищевода гиперемирована в дистальном отделе. Учитывая подозрение на внепищеводные проявления ГЭРБ, пациенту была проведена суточная рН-импеданосметрия. Результаты исследования представлены на рис. 3.
Рисунок 3. Суточная рН-импеданосметрия пациента 70 лет с внепищеводными проявлениями ГЭРБ по типу рефлюксного ларингита.
При проведении суточной рН-импеданосметрии у пациента были диагностированы 99 ГЭР, 55 из которых являлись кислыми, а 44 - слабокислыми. Общее время с рН < 4,0 в пищеводе составило 9,33 %, 9 кислых и 11 слабокислых ГЭР в течение суток являлись проксимальными, что позволило подтвердить наличие внепищеводной формы ГЭРБ.