Пациенту назначена терапия ИПП в двойной дозе на три месяца в комбинации с препаратами альгиновой кислоты. Через шесть недель осиплость голоса и боли в горле значительно уменьшились, через 11 недель симптоматика полностью купировалась.
Клинический пример 3
Пациентка 63 лет с выявленным анацидным гастритом и рефлюксным эзофагитом А стадии
У пациентки с жалобами на постоянную тяжесть в эпигастрии, частую регургитацию при проведении эзофагогастроскопии был выявлен эрозивный эзофагит стадии А по Лос-анджелесской эндоскопической классификации. На фоне двухмесячной стандартной кислотосупрессивной терапии в комбинации с прокинетиками положительной динамики в плане заживления рефлюксного эзофагита не отмечалось. Больная была направлена на проведение суточной рН-импеданосметрии. Результаты исследования приводятся на рис. 4.
Рисунок 4. Суточная рН-импеданосметрия пациента 63 лет выявленным анацидным гастритом и рефлюксным эзофагитом стадии А.
В процессе проведения суточной рН-импеданосметрии рН в кардиальном отделе желудка у пациентки находилось на уровне 6,9. Импедансметрические датчики, располагавшиеся в пищеводе, определяли 28 слабокислых и 11 щелочных ГЭР в течение суток. Вышеприведенные данные позволили диагностировать у пациентки анацидный гастрит, сочетающийся с некислыми ГЭР. Диагноз аутоиммунного гастрита был подтвержден выявлением в анализе крови антител к париетальным клеткам. На фоне терапии препаратами, содержащими альгиновую кислоту, прокинетиком и урсодезоксихолевой кислотой регургитация и тяжесть в эпигастрии значительно уменьшились. Через два с половиной месяца у пациентки отмечалась эпителизация эрозии в пищеводе.
Клинический пример 4
Пациентка 39 лет с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после бариатрического оперативного вмешательства
Пациентка испытывает постоянную изжогу, возникающую до или после приемов пищи, периодические спазмы по ходу пищевода. Пять лет назад она была прооперирована (лапароскопическая фундопликация по Ниссену) по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2-3 степени. В течение двух лет после операции симптоматика ГЭРБ не беспокоила, однако затем изжога возобновилась. В течение шести месяцев пациентка получает постоянную терапию ИПП без значимого клинического эффекта.
По данным эзофагогастроскопии у пациентки диагностируются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный эзофагит стадии В по Лос-анджелесской эндоскопической классификации.
Пациентке была проведена суточная рН-импеданосметрия. рН-метрический зонд был установлен под контролем рентгена на 5 см выше уровня диафрагмы. Результаты исследования представлены на рис. 5.
Рисунок 5. Суточная рН-импедансометрия пациентки с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после проведенной фундопликации.
Несмотря на постановку рН-импедансометрического зонда под контролем рентгеноскопии, датчик, располагавшийся на 5 см выше линии диафрагмы, демонстрирует, что рН в пищеводе было менее 4,0 в течение 72,91 % суточного времени. Следует отметить, что на датчике, располагавшемся на 15 см выше НПС, процент времени с рН < 4,0 в течение суток равнялся 12 %, что является патологией даже для дистального датчика. Вышеописанные отклонения позволили заподозрить у пациентки рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Данный диагноз подтвердился при проведении рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ с барием.
Пациентка была направлена к хирургу для решения вопроса о повторном оперативном лечении.
Заключение
По мнению экспертов, принимавших участие в создании Лионского консенсуса, ГЭРБ является сложным комплексным заболеванием с гетерогенной симптоматикой и мультифакториальным патогенезом, для которого неэффективны упрощенные диагностические алгоритмы и безоговорочные (категоричные) классификации [4].
Суточное рН-импедансометрическое исследование является основным методом диагностики, позволяющим детально разобраться в генезе основных пищеводных жалоб, что позволяет опровергнуть или подтвердить диагноз ГЭРБ, а также оптимизировать проводимую лекарственную терапию.
Список литературы
1. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 722н - Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С и др. Многоцентровое исследование "Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России". Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2009; 6: 4-12.
3. Hershcovici T, Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors. Curr Opin Gastroenterol. 2010; 26 (4): 367-78.
4. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut Published Online First: 03 February 2018. doi:10.1136/gutjnl_2017-314722.
5. Devault K. R. Esophageal pH and motility testing. AGA Institute Postgraduate Course. 2009; 5: 30-31.
6. Sifrim D., Dupont L., Blondeau K. et al. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring. Gut. 2005; 54: 449-54.
7. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ. РЖГГК. 2013; 2: 4-16.
8. Castell D. O., Tutuian R. Diagnosis of GERD: Multichannel intraluminal impedance. Practical Gastroenterol. 2005; 5: 13-29.
9. Tutuian R., Castell D. O. Multichannel intraluminal impedance: General principles and technical issues. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2005; 15: 257-264.
10. Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. - М.: ИД "Медпрактика-М", 2013. 32 с.
11. Shay et al. Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterol. 2004 Jun; 99 (6): 1037-43.
12. Zerbib F, des Varannes SB, Roman S, Pouderoux P, Artigue F, Chaput U, Mion F, Caillol F et al. Normal values and day-to-day variability of 24-h ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a Belgian-French cohort of healthy subjects.Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 1011-21.