ТЕМА №2: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТОВ. ТРАКТОВКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ, КТ-СНИМКОВ.
Цель:
- научиться диагностировать пневмонию и осложнения; усвоить принципы лечения и планирования мероприятия по профилактике пневмоний в практике врача – терапевта.
Студент должен знать:
1.Определение пневмонии.
2.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику внебольничных и нозокомиальных пневмоний и их осложнения.
3.Методы этиологической диагностики пневмоний и верификацию нозологического
диагноза.
4.Принципы лечения пневмоний.
5.Основные группы лекарственных препаратов, используемых в лечении пневмоний и ее осложнений, их побочные эффекты.
6.Критерии выздоровления.
7.Меры профилактики пневмонии.
8.Этиологию, классификацию, диагностику и принципы лечения больных с экссудативными плевритами.
Студент должен уметь:
1.Выделить основные синдромы пневмонии (уплотнение легкого, локальный бронхит, лихорадочный, сухой и выпотной плеврит).
2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.
4.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований, рентгенограмм, КТ-снимков.
5.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.
6.Назначить лечение.
7.Распознать осложнения пневмонии; оказать первую врачебную помощь при острой сосудистой и острой дыхательной недостаточности.
8.Выполнить мероприятия для профилактики пневмонии.
9.Оформить фрагмент истории болезни.
Самостоятельная работа на основе ООД и УИРС
всоответствии с целевыми задачами
1.Собрать жалобы и анамнез заболевания.
Обратить внимание:
а) начало заболевания: острое или в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита
б) контакт с больными туберкулезом, наличие у пациента внелегочных форм туберкулеза. в) фон возникновение инфильтрата: ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит,
послеоперационный период, сепсис, бактериальный эндокардит, пороки сердца г) возможную полисиндромность, сочетание с перикардитом, плевритом.
д) развитие пневмонита наряду с перикардитом или плевритом у больного инфарктом миокарда е) упорный кашель, выделение мокроты с примесью крови, повторные эпизоды пневмонии
и бронхита.
2. Провести объективное обследование больного Для пневмонии характерно:
а) острое начало, нередко после переохлаждения, фебрильная температура до 39-40°С, потрясающий озноб, боль при дыхании на стороне пораженного легкого, усиливающаяся при кашле, вначале сухом, позже – с "ржавой" мокротой.
Дыхание учащенное, поверхностное. Явления интоксикации. При осмотре - отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, притупленный или притупленно-тимпанический перкуторный звук, крепитация, бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония усилена.
б) в крови выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ, может быть «ржавая» мокрота.
Для инфаркта легкого характерно:
•особый фон, на котором появляется пневмонический инфильтрат (ХСН, флеботромбоз, тромбофлебит, сепсис, пороки сердца и т.д.)
•боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании; одышка, нарастающий, чаще бледный, цианоз, кровохаркание в 1/3 случаев; набухание шейных вен, акцент П тона над легочной артерией, систолический шум в П межреберье слева; крепитация при аскультации легких.
•в анализе крови повышение активности ЛДГ3, ЛДГ4, повышение содержания общего билирубина крови, признаки гиперкоагуляции.
•рентгенологически: наличие треугольной тени, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения, обедненный легочный рисунок, иногда выпот в полость плевры на стороне поражения.
•на ЭКГ: увеличение зубца РII, III, аVFотр.
•сканирование легких: зона ослабленной радиоактивности ("холодные участки") в области инфаркта.
Для пневмонита при ДБСТ характерно:
•инсоляция или переохлаждение в анамнезе
•полисиндромность поражения, сочетание с перикардитом
•снижение массы тела
•быстрая деструкция на месте воспаления
•в лабораторных анализах крови: диспротеинемия, повышение СОЭ
•эффективность гормонотерапии.
Для синдрома Дресслера характерно:
•наличие пневмонита, плеврита, перикардита, лихорадки в подостром периоде инфаркта миокарда; боли в области сердца, связанные с актом дыхания.
•в крови: лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ, нарушение белкового обмена (гиперглобулинемия, фибриногенемия, С - реактивный белок).
•отсутствие эффекта от введения антибиотиков и положительный эффект от гормональной терапии.
Эозинофильный инфильтрат
•представляет собой аллергическое заболевание с наличием большого количества эозинофилов
•часто протекает под маской ОРЗ
•может быть случайно выявлен при рентгенологическом исследовании
•может исчезнуть без лечения через 5-7 дней
•мокрота ярко-желтого цвета вследствие распада эозинофильных гранулоцитов
•скудость физикальных данных
•в кале часто обнаруживаются аскариды или их яйца.
Для инфильтративного туберкулеза характерно:
•интенсивное развитие болезни с нередко выраженными симптомами
•финальные изменения наблюдаются лишь в области крупных инфильтратов
•гемограмма изменена мало (возможен лейкоцитоз, лимфопения, умеренное повышение СОЭ).
•характерно обнаружение в скудном количестве мокроты микобактерий туберкулеза.
• |
рентгенологически |
туберкулезный |
инфильтрат |
представлен тенью |
более |
||
правильной округлой формы, более интенсивной и менее гомогенной, чем при пневмонии |
|
||||||
• |
туберкулезный |
инфильтрат |
не |
разрешается |
быстро |
(1,5-2 |
|
недели) даже под влиянием туберкулостатической терапии. |
|
|
|
|
|||
УИ Р С
1.Подготовить реферат "Особенности течения пневмоний у пожилых людей».
2.Подготовить реферативное сообщение о принципах антибактериальной терапии пневмоний на современном этапе.
Контрольные вопросы
1.Охарактеризуйте синдром инфильтрации легочной ткани.
2.Приведите диагностические критерии внебольничной пневмонии нетяжелого и тяжелого течения.
3.Перечислите возможные осложнения пневмонии.
4.Определение внебольничной пневмонии.
5.Определение нозокомиальной пневмонии.
6.Перечислите принципы антибактериальной терапии пневмоний (внебольничных и нозокомиальных).
7.Перечислите синдромосходные заболевания, сопровождающиеся синдромом инфильтрации легочной ткани.
8.Принципы лечения пневмоний.
9.Дайте определение экссудативному плевриту.
10.Назовите заболевания, протекающие с синдромом скопления жидкости в плевральной полости.
11.Изложите классификацию плевритов.
12.Техника выполнения и диагностическая ценность плевральной пункции.
13. Укажите типичные для синдрома скопления жидкости в полости плевры физикальные изменения.
14.Перечислите дифференциально-диагностические признаки плеврального экссудата и транссудата.
15.Представьте принципы дифференцированного лечения заболеваний различного генеза, протекающих с синдромом скопления жидкости в полости плевры.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ:
(один правильный ответ)
1. ОСНОВНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ СНИЖЕНИЕ:
А) сатурации кислорода Б) сатурации углекислого газа
В) пиковой скорости выдоха Г) гемоглобина
2. В ПРОВЕДЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ ПРИ:
А) малом объеме плеврального выпота у больного с пневмонией Б) стойком выпоте В) подозрении на эмпиему плевры
Г) неясном происхождении выпота
3. ПРИЗНАКОМ ЭКССУДАТА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ
А) удельный вес плевральной жидкости 1012
Б) отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки менее 0,5
В) отрицательная проба Ривальта
Г) отношение ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ крови более 0,6
4.ПОКАЗАНИЕМ К ЭКСТРЕННОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ А) уровень жидкости в плевральной полости до 2 ребра Б) нормальное насыщение крови кислородом В) отсутствие смещения органов средостения
Г) отсутствие признаков острой дыхательной недостаточности
5.РАЗВИТИЕ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО ВЫЗЫВАЮТ МИКРООРГАНИЗМЫ:
А) золотистый стафилококк Б) палочка Пфейффера В) пневмококк Г) стрептококк
6. АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К БРОНХОСКОПИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) бронхогенный рак с метастазами Б) инородное тело бронхов В) внебольничная пневмония Г) инсульт
7. ВО ВРЕМЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ МОЖНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ:
А) бронхиальную астму Б) центральный рак легкого В) абсцесс легкого Г) кисты легкого
8. ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО ЧАСОВ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ РАЗВИВАЕТСЯ НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
А) 48 ч
Б) 24 ч
В) 1 ч
Г) 6-8 ч
9. К НАСЛЕДСТВЕННО ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
А) пневмонии Б) сахарного диабета
В) бронхиальной астмы Г) легочного протеиноза
10. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ФАКТОР ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕСТРУКЦИЙ В ЛЕГКИХ:
А) контаминация
Б) аспирация
В) септическое состояние
Г) нагноительный процесс в брюшной полости
11. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ЭКССУДАТ, ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ, МОЖЕТ ИМЕТЬ СЛЕДУЮЩИЙ КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ: ПРЕОБЛАДАНИЕ ЛИМФОЦИТОВ, НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО МЕЗОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК
А) туберкулезный плеврит
Б) плевропневмония
В) метастатическое поражение плевры
Г) травма
12. ДЛЯ ВЫБОРА МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА C ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ РЕКОМЕНДОВАНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ШКАЛУ
А) SOFA
Б) HAS-BLED
В) CRB-65
Г) MRC
13. ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ПОСЛЕ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ_____ ЧАСОВ
А) 48-72
Б) 12-24
В) 72-96
Г) 96-120
14. ПНЕВМОНИЯ СЧИТАЕТСЯ ЗАТЯЖНОЙ, ЕСЛИ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА СОХРАНЯЕТСЯ БОЛЕЕ_____НЕДЕЛЬ
А) 4-х
Б) 3-х
В) 2-х
Г) 5-и
15. САМЫМ ЧАСТЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ
А) стафилококк
Б) хламидия
В) пневмококк