Г) микоплазма
16. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПРИ ВСПЫШКЕ ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИИ В КОЛЛЕКТИВЕ ЯВЛЯЕТСЯ
А) микоплазма Б) кишечная палочка В) пневмококк Г) протей
17.НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ РАЗВИВАЕТСЯ А) через 48 часов после госпитализации Б) в период эпидемии гриппа
В) при наличии вторичного иммунодефицита Г) в результате аспирационного поражения
18.КРИТЕРИЕМ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ А) ЧСС ≥120 в минуту Б) ЧСС ≤ 22 в минуту
В) диастолическое АД >100 мм рт.ст.
Г) систолическое АД<120 мм рт.ст.
19. ОБРАЗОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ ДЕСТРУКЦИИ В ЛЕГКИХ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ
А) энтерококком Б) пневмококком В) хламидией Г) стафилококком
20. КРИТЕРИЕМ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ
А) срок через 3-4 дня после нормализации температуры Б) срок через 8-10 дней после нормализации температуры В) рассасывание пневмонической инфильтрации Г) нормализация показателей периферической крови
21. ОСНОВНЫМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ
А) бронхогенный Б) гематогенный В) лимфогенный
Г) травматический
22. ПРИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНА
А) инфильтрация с ранним формированием полостей распада
Б) инфильтрация в форме треугольника с верхушкой, направленной к корню
В) интенсивная гомогенная долевая инфильтрация
Г) прикорневая инфильтрация с полициклическим контуром
23. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ ПРИНЦИПИАЛЬНО ВАЖНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ
А) рентгенологически подтвержденного легочного инфильтрата
Б) температуры тела пациента выше 38 ºС
В) гнойной мокроты
Г) лейкоцитоза
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №1
Больная З., 75 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, похудание, тяжесть при дыхании в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышку в покое и при небольшой нагрузке, редкий сухой кашель, повышение температуры.
Анамнез заболевания: считает себя больной 3 месяца, когда стала появляться общая слабость, ухудшился аппетит, начала терять в весе. За 2-3 недели до поступления в стационар состояние ухудшилось: появилась тяжесть в грудной клетке слева, одышка, периодически повышалась Т тела до 37,50 С.
Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, болела редко. Работала садоводом-декоратором. В возрасте 55 лет болела туберкулезом легких, долго находилась на диспансерном учете (форму туберкулезного процесса не знает). Дети и муж активными формами туберкулеза не болели. Аллергологический анамнез не отягощен. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 10 лет, лечится нерегулярно. ИБС, инфаркт миокарда отрицает. Материальные условия хорошие.
Объективный статус: больная нормального телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, чистые; тургор кожи снижен. Периферических отеков нет. ЧДД = 32 в 1 минуту. Отмечается асимметрия грудной клетки: выбухание и отставание левой половины при дыхании. Перкуторно: слева притупление перкуторного звука с третьего ребра вплоть до тупого книзу. Аускультативно: справа – везикулярное дыхание с жестким оттенком, слева – дыхание значительно ослаблено, ниже угла лопатки – не выслушивается. Слева голосовое дрожание и бронхофония не проводятся. АД = 150/70 мм рт. ст. ЧСС = 120 в 1 минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая граница четко не определяется, верхняя – II ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 2,8 Т/л; гемоглобин – 88 г/л; лейкоциты - 11,2 Г/л; эозинофилы – 1%; палочкоядерные нейтрофилы – 12%; сегментоядерные – 65%; лимфоциты – 15%, моноциты – 7%, СОЭ – 50 мм/час.
Общий анализ мочи: уд вес – 1015; белок – нет; эпителий плоский – единично; л – 3-4-5 в п/зр; эр. – 0-1-0 в п/зр.
Биохимические показатели крови: общий белок – 62 г/л; альбумины – 55%; глобулины – 45%; А/Г = 1,2; билирубин – 20 мкмоль/л; АСТ – 50 ед/л; АЛТ – 40 ед/л; мочевина – 8,28 ммоль/л; креатинин – 0,12 ммоль/л; щелочная фосфатаза – 1200 ед/л. Коагулограмма: ПТВ – 18 сек; фибриноген – 8,28 г/л, фибриноген «В» (+++).
ЭКГ: синусовый ритм. 120 в 1мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Гипоксия миокарда. Низкий вольтаж зубцов в отведениях от конечностей..
R-графия органов грудной клетки: слева отмечается гомогенное затемнение легочной ткани с косой верхней границей на уровне I ребра. Органы средостения смещены вправо. Справа отмечается повышение воздушности легочной ткани. Купол диафрагмы справа четкий, слева не визуализируется.
R-графия органов ЖКТ (с бариевой смесью): пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью. Перистальтика слабая. По малой кривизне желудка ближе к пилорическому отделу имеется два дефекта наполнения размерами 1,0х1,2 см и 1,2х1,5 см. Пилорический отдел желудка деформирован. Двенадцатиперстная кишка без деформаций и структурных изменений.
При проведении диагностической плевральной пункции получена жидкость вишневого цвета. При исследовании плевральной жидкости (общий анализ) уд. вес – 1020; белок – 30 г/л; проба Ривальта (+) положительная; нейтрофилы – 15%; лимфоциты – 85%; эритроциты – сплошь (все в п/зр).
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы.
2.Предварительный диагноз.
3.Обоснование диагноза
4.При каких других заболеваниях встречается геморрагический характер выпота в плевральную полость?
5.Общий анализ плевральной жидкости – транссудат или экссудат?
6.Какие необходимы инструментальные и лабораторные методы исследования для подтверждения диагноза?
7.Принципы лечения больной?
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной М., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, боль в грудной клетке внизу справа при глубоком дыхании, одышку, чувство «заложенности» в грудной клетке, высокую температуру.
Анамнез болезни: заболел внезапно накануне вечером. Появился озноб с повышением t0 тела до 400 С, сухой кашель, боль в грудной клетке. Принимал ацетилсалициловую кислоту, чай с малиной, но состояние не улучшилось. К утру появилась слизисто-кровянистая мокрота. Осмотрен участковым врачом и срочно госпитализирован.
Анамнез жизни: родился вторым ребенком по счету, болел детскими инфекциями (какими не помнит). Будучи взрослым болел ангиной, однократно пневмонией, прооперирован по поводу аппендицита. Женат имеет двух детей. Не курит в течение 2х лет, спиртные напитки употребляет редко. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, вирусный гепатит, малярию, сахарный диабет отрицает. Контакта с инфекционными больными не было.
Объективный статус: состояние больного тяжелое, адинамичен, на щеках румянец, больше справа, лицо слегка одутловато, herpes labialis. Телосложение правильное, нормостеничное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме, пальпация мышц безболезненна. Костная система без патологии. Дыхательная система: носовое дыхание свободное. ЧДД - 26 в 1'. Правая половина грудной клетки заметно отстает при дыхании. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно слева ясный легочный звук; справа, от IV ребра и ниже выраженное притупление перкуторного звука, соответственно которому определяется усиленная бронхофония и голосовое дрожание. Аускультативно слева везикулярное дыхание, справа, соответственно тупости, дыхание с бронхиальным оттенком и звучная крепитация. Справа по средне- и заднеаксиллярной линиям определяется шум трения плевры. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости – по правому краю грудины, левая – по средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя - нижний край III ребра. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 112 в 1'. АДd = АДs = 100/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта чистая, миндалины не увеличены, зев не гиперемирован. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Пальпируются все отделы толстой кишки. Печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка – 8х5 см. В правой подвздошной области старый послеоперационный рубец. Периферических отеков нет.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 4,7 Т/л, гемоглобин -148 г/л, лейкоциты – 21 Г/л, эозинофилы - 1%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 27 %, сегментоядерные - 46%, лимфоциты - 20%, моноциты -6 %, тромбоциты - 310 тыс., СОЭ – 36 мм/час.
Оанализ мочи: уд. вес - 1030, белок-0,06 г/л, лейкоциты – 0-1-0 в п/зр, эритроциты -0-2-1 в п/зрения, слизь.
Рентгенография легких в прямой проекции: сердечно-сосудистая тень обычной конфигурации, сердце в размерах не увеличено, левое легкое воздушно, справа, ниже III ребра гомогенная тень.
Было назначено лечение пенициллином в суточной дозе 6 млн. ед. в течение 5 дней. Состояние не улучшалось: оставалась повышенной температура тела, сохранялась одышка, интоксикация. К концу пятых суток доза пенициллина была увеличена до 8 млн. ед. На шестые сутки состояние больного резко ухудшилось: появилось носовое кровотечение, усилилась одышка до 36 дыханий в 1', частота сердечных сокращений возросла до 126 в 1', снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На коже верхних и нижних конечностей, передней поверхности грудной клетки появилась обильная, местами сливная петехиальная сыпь. В общем анализе крови сохранялся высокий лейкоцитоз, количество тромбоцитов – 80,0 тыс., снизилась деформируемость эритроцитов. Коагулограмма: фибриноген - 1,7 г/л, антитромбин III – 60%, протромбиновое время - 30 ", этаноловый и протаминсульфатный тесты положительны. В дальнейшем отменен пенициллин. Назначено: цефуроксим в суточной дозе 4,0 г в/в, левофлоксацин 500 мг в/в, 10 000 ЕД гепарина, 800 мл свежезамороженной плазмы в вену струйно, а затем по 300 мл вместе с 2500 ЕД гепарина каждые 8 часов в первые сутки, со второго дня 600 мл плазмы в сутки, трасилол 100000 ЕД капельно в вену. К концу суток общее состояние значительно улучшилось, но коагулограмма практически не изменилась. Лишь через трое суток лечения стал отрицательным протаминсульфатный и этаноловый тесты, активность антитромбина-III достигла 100%, концентрация фибриногена – 3,8г/л, нормализовалось протромбиновое время. Состояние стало быстро улучшаться: нормализовалась температура тела, частота дыханий, стабилизировалось АД на уровне 120/80 мм рт.ст., прекратились носовые кровотечения. К 17 дню пребывания в стационаре практически исчезли кожные геморрагии, нормализовались клинические и параклинические проявления основного заболевания и его осложнений, а на тридцатый день болезни
пациент выписан домой.
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы заболевания
2.Сформулируйте клинический диагноз
3.Какие осложнение развилось на шестой день болезни?
4.Где должен был лечиться больной?
5.Проанализируйте проводимую терапию. Вся ли проводимая терапия правомерна?
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3
Больной К, 45 лет, водитель грузовика доставлен в терапевтическое отделение машиной скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 390С, мучительный сухой кашель, одышку, боли в грудной клетке, головные боли, общую слабость.
Анамнез болезни считает себя больным в течение недели. Находясь в рейсе, переохладился. Почувствовав недомогание, заехал по дороге домой к родственникам. Через 2-3 часа после прибытия ощутил сильный озноб и головную боль. Температура тела повысилась до 39,50С, не мог согреться. Выпил Ѕ стакана водки и таблетку аспирина. Ожидаемого облегчения не наступило, напротив – присоединились боль в грудной клетке, «ломота» во всем теле, одышка. Из-за мучительного кашля и головной боли не спал всю ночь. В течение трех следующих дней принимал таблетки ампициллина, анальгин и отвар калины с медом. Состояние не улучшалось, температура тела держалась в пределах 38-39,50С. Аппетит отсутствовал. Усилилась одышка. Был осмотрен врачом, диагностирована правосторонняя пневмония, но от госпитализации в больницу отказался. На дому вводился пенициллин по 1000000 Ед - 4 раза в день в/м, внутрь ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 4 раза в день, отхаркивающая микстура и горчичники на грудную клетку. Существенного улучшения состояния не наступало. Последние 2 ночи температура тела колебалась от 37,5 до 390С, просыпался влажный от пота. Появилась тошнота, отказался принимать пищу, похудел. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и больной был доставлен в стационар.
Анамнез жизни: Перенесенных заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. В армии служил. Имеет семью. Практически ежедневно употребляет спиртные напитки.
Объективный статус: состояние тяжелое. Предпочитает не лежать на правом боку. Среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38,50С. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой, обложен у корня. Тип дыхания смешанный. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации во II-IV межреберьях по передней поверхности грудной клетки определяется болезненность, здесь же – притупление перкуторного звука. Дыхание над этим участком ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Слева дыхание везикулярное. Частота дыханий 28 в 1 мин. Границы сердца не изменены. Пульс 104 в 1 мин., мягкий, слабого наполнения. АДd 100/70 мм рт.ст., АД 110/80 мм. рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Печень по Курлову 9 х 9 х 7 см, селезенка 6х8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мышечная и костно-суставная система без патологии. Периферических отеков нет.
Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 3,5 Т/л, гемоглобин – 140 г/л, цветовой показатель – 0,9, Лейкоциты - 12,0 Г/л, эозинофилы - 4%, базофилы – 0,5%,, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 75%, лимфоциты – 7,5%, моноциты - 3%. СОЭ – 58 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов.