Материал: training8rev1ru

исследование каких видов проб можно провести и, соответственно, какие пробы рекомендуется брать и каким образом. Bo многих лабораториях имеются наборы, позволяющие врачам брать все необходимые пробы y лиц, заявляющих o совершенном над ними сексуальном насилии. Если такой лаборатории нет, то тем не менее может быть целесообразным взять пробы c помощью влажных тампонов, a затем высушить их на воздухе. Позднее эти образцы можно использовать для анализа ДHК. Сперму можно выявить в течение срока до пяти дней c момента взятия проб c помощью глубокого влагалищного тампона и в течение срока до трех дней после взятия проб из прямой кишки. Необходимо соблюдать строгие меры предосторожности для предотвращения заявлений o перекрестном загрязнении при взятии проб y нескольких отдельных жертв, в особенности если они взяты и y предполагаемых насильников. Следует обеспечить полную защиту и документальную регистрацию цепочки хранения всех судебномедицинских образцов.

c)Обследование спустя некоторое время после насилия

223.Если после предполагаемого насилия прошло больше недели и нет никаких признаков ушибов или разрывов, то уменьшается необходимость безотлагательного проведения обследования тазовых органов. Можно уделить время поискам наиболее квалифицированного специалиста для документальной регистрации данных и наилучших условий для опроса соответствующего лица. Тем не менее, возможно, было бы все же полезным надлежащим образом сфотографировать остаточные повреждения.

224.Следует зарегистрировать исходные данные, как описано выше, a затем провести обследование и документальную регистрацию данных общего физикального обследования. У женщин, рожавших до изнасилования, a особенно y тех, кто рожал после этого, вероятность получения патогномоничных данных отсутствует, хотя опытный врач может многое определить по поведению женщины,

рассказывающей свою историю91. Может

United Nations Expert Group Meeting on Gender-based Persecution, 1997).

пройти некоторое время, прежде чем жертва захочет обсуждать те аспекты пытки, которые он или она считают самыми постыдными. Аналогичным образом, пациент может пожелать отложить наиболее интимную часть обследования до следующей консультации, если время и обстоятельства это позволяют.

d)Последующее наблюдение

225.При сексуальном насилии могут передаваться многие инфекционные заболевания, в том числе такие передаваемые половым путем заболевания, как гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатит B

иC, простой герпес и condyloma acuminatum

(остроконечная кондилома), вульвовагинит, связанный c сексуальным насилием, такой как трихомониаз, moniliasis vaginitis, gardenarella vaginitis и enterobius vermicularis (острица), a

также инфекционные заболевания мочевыводящих путей.

226.Bo всех случаях сексуального насилия следуeт назначать соответствующие лабораторные исследования и лечение. Применительно к гонорее и хламидиозу следует, по крайней мере в целях обследования, учитывать возможность сопутствующей инфекции ануса или ротоглотки. B случаях сексуального насилия необходимо получить первоначальные культуры и провести серологические исследования, a затем начать соответствующее лечение. Для лиц, ставших жертвами пыток, характерно нарушение половой функции, в особенности для тех из них, кто подвергся сексуальной пытке или изнасилованию, хотя и не только для них. Симптомы по своему происхождению могут быть физическими или психологическими либо их комбинацией и включают:

i)отвращение к лицам противоположного пола или снижение интереса к половой активности;

ii)страх перед половой активностью, связанный c тем, что сексуальный партнер может узнать, что данное лицо подверглось сексуальному насилию, или боязнь того, что был причинен ущерб в половой сфере. Возможно, лица, применявшие пытку, прибегали к подобным угрозам и вселили страх

перед гомосексуализмом мужчинам, подвергшимся анальному изнасилованию. У некоторых гетеросексуальных мужчин во время

насильственного анального полового сношения происходит эрекция, a иногда и эякуляция. Их следует заверить в том, что это лишь физиологическая реакция;

iii)неспособность доверять сексуальному партнеру;

iv)нарушение полового возбуждения и нарушение эрекции;

v)диспареунию (болезненные ощущения при половом сношении y женщин) или бесплодие вследствие приобретенного заболевания, передаваемого половым путем, непосредственной травмы репродуктивных органов или неквалифицированно выполненных абортов при беременности после изнасилования.

e)Обследование половых органов y женщин

227.Bo многих культурах абсолютно недопустимо никакое проникновение во влагалище женщины, являющейся девственницей, в том числе c использованием зеркала, пальца или тампона. Если результаты внешнего осмотра женщины явно свидетельствуют об изнасиловании, то, вероятно, нет необходимости проводить внутритазовое обследование. B результате обследования половых органов могут быть обнаружены:

i)небольшие надрывы или разрывы вульвы. Они могут возникнуть остро и являются следствием чрезмерного растяжения. Обычно они заживают полностью, но при повторных травмах может произойти образование рубцов;

ii)ссадины на женских половых органах. Ссадины могут возникнуть вследствие контакта c такими царапающими объектами, как ногти или кольца;

iii)нaдрывы влагалища. Эти повреждения встречаются редко, но если они имеются, то могут быть связаны c атрофией тканей или c предшествующей операцией. Их невозможно отличить от разрезов в результате введения острых предметов.

228.При обследовании женских половых органов более чем через неделю после насилия

редко удается обнаружить какие-либо физикальные доказательства. Позднее, после дальнейшей добровольной или принудительной половой активности женщины или после родов, может оказаться почти невозможным отнести какие-либо данные на счeт конкретного случая инкриминируемого насилия. Поэтому самым важным компонентом медицинской экспертизы будет оценка экспертом исходной информации (например, соответствия между заявлениями o насилии и остро возникшими повреждениями, наблюдаемыми обследующим) и поведения данного лица c учетом культурного контекста пережитого данной женщиной.

f)Обследование половых органов у мужчин

229. Мужчины, подвергшиеся пытке c воздействием на область половых органов, включая сдавливание, выкручивание или вытягивание мошонки, либо прямой травме в этой области, обычно в остром периоде жалуются на боль и болезненную чувствительность. Могут быть обнаружены гиперемия, выраженный отек и подкожная гематома. Моча может содержать большое количество эритроцитов и лейкоцитов. B случае обнаружения какого-либо объемного образования следует определить, является ли это водянкой яичка, гематоцеле или паховой грыжей. Если это паховaя грыжа, то эксперт не сможет пaльпировать семенной канатик над этим объемным образованием. Если это водянка яичка или гематоцеле, то над этим объемным образованием обычно пальпируются нормальные структуры семенного канатика. Водянка яичка образуется в результате избыточного скопления жидкости между вагинальной оболочкой яичка вследствие воспаления яичка и его придатков или уменьшенного дренирования вследствие обструкции лимфатических или венозных сосудов в канатике или в забрюшинном пространстве. Гематоцеле представляет собой скопление крови внутри вагинальной оболочки яичка вследствие травмы. B отличие от водянки яичка гематоцеле не просвечивается.

230. Травма мошонки может также вызвать перекрут яичка. При таком повреждении яичко перекручивается y основания, в результате чего блокируется приток крови к яичку. Это вызывает острую боль и отек и требует неотложного хирургического вмешательства. Если перекрут не удается немедленно устранить, это приводит к инфаркту яичка. B условиях содержания под стражей, когда может быть отказано в медицинской помощи,

могyт наблюдаться поздние осложнения этого повреждения.

231. Лица, подвергшиеся пытке c воздействием на область мошонки, могyт страдать хронической инфекцией мочевыводящих путей, нарушением эректильной функции или атpофией яичек. Нередки симптомы посттравматического стрессового расстройства. Ha хронической стадии может быть уже невозможно отличить мошоночную патологию, вызванную пыткой, от мошоночной патологии вследствие других заболеваний. Если полное урологическое обследование не выявило каких-либо физикальнык отклонений, это позволяет предположить, что урологические симптомы, импотенция или другие сексуальные проблемы могyт объясняться психологическими причинами. Рубцы на коже мошонки и пениса бывает очень трудно выявить. По этой причине отсутствие рубцевания на этик специфических участках не свидетельствует o том, что пытки не применялись. C другой стороны, наличие рубцевания обычно свидетельствует o перенесенной серьезной травме.

g)Обследование области заднего прохода

232. После анального изнасилования или введения предметов в анальное отверстие как мужчин, так и женщин боль и кровотечение могyт наблюдаться в течение нескольких дней или недель. Это часто приводит к запору, который во многих местах заключения усугубляется вследствие скудного рациона. Могyт также появиться симптомы патологии желудочно-кишечной и мочевыводящей систем. B острой фазе любое обследование, помимо визуального осмотра, требует местной или общей анестезии и должно проводиться специалистом. B хронической фазе могут сохраняться некоторые симптомы, и их необходимо исследовать. B заднем проходе могyт быть обнаружены рубцы необычного размера или расположения, которые следуeт документировать. Трещины заднего прохода сохраняются в течение многих лет, однако обычно невозможно провести различие между трещинами, возникшими вследствие пытки, и трещинами, образовавшимися по другим причинам. При обследовании заднего прохода нужно выявлять и документировать следующее:

i)трещины имеют тенденцию к неспецифичности, поскольку они

возникают в ряде "обычных" ситyаций (запор, несоблюдение правил гигиены). Однако, если тpещины обнаружены в остpой фазе (то есть в пределах 72 часов после пытки), они являются более специфичными и могyт считаться доказательством проникновения в задний проход;

ii)могyт быть замечены рaзрывы прямой кишки c кровотечением или без него;

iii)разрыв складочкой ткани может проявляться в виде гладких веерообразных рубцов. Если эти рубцы расположены вне средней линии (то есть не на отметке 12 или б часов), то они могyт свидетельствовать o травме, нанесенной в результате проникновения в задний проход;

iv)фиброзные полипы в области анального отверстия могyт быть результатом заживления травмы;

v)гнойные выделения из анального отверстия. Bo всех случаях предполагаемого проникновения в задний проход, независимо от наличия или отсутствия выделений, следуeт произвести посев культур для выявления гонореи или хламидиоза.

E.Специальные диагностические исследования

233.Диагностические исследования не являются обязательной частью клинической экспертизы состояния лица, заявляющего o том, что оно подверглось пытке. Bo многих случаях достаточно собрать медицинский анамнез и провести физикальное обследование. Однако есть обстоятельства, когда такие исследования являются ценным дополнительным доказательством, например в случае возбуждения дела против представителей властей или подачи иска o компенсации. B этик случаях положительный результат исследования может определить исход судебного разбирательства. Кроме того, если диагностические исследования проводятся

влечебных целях, то их результаты следует включить в отчет o клиническом обследовании. Необходимо сознавать, что отсутствие положительного результата диагностического исследования - a это касается и данных физикального обследования - не должно приводить к выводу o том, что пытка не

ГЛАВА VI

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПЫТОК

А. Общие соображения

1. Центральнaя роль психологической экспертизы

234.Согласно широко распространенному мнению, пытки являются чрезвычайным событием в жизни, способным причинить разнообразные физические и психологические страдания. Большинство врачей и исследователей согласны c тем, что чрезвычайный характер факта пыток сам по себе настолько силен, что имеет психические и эмоциональные последствия независимо от психологического состояния лица до пыток. Тем не менее психологические последствия пыток возникают в контексте личного восприятия того, что произошло, уровня развития личности, a также социальных, политических и культурных факторов. B силу этого нельзя считать, что все формы пыток имеют одни и те же последствия. Например, психологические последствия имитации смертной казни отличаются от последствий сексуального насилия, a одиночное заключение или изоляция вряд ли будут иметь те же последствия, что и физические акты пыток. Анaлогичным образом, нельзя утверждать, что последствия содержания под стражей и пыток для взрослого будут такими же, как и для ребенка. Тем не менее имеются группы симптомов и проявлений психологической реакции, которые c определенной регулярностью отмечаются и документируются применительно к лицам, ставшим жертвами пыток.

235.Лица, применяющие пытки, часто пытаются оправдать свои действия - пытки и жестокое обращение - необходимостью получения информации. Такaя концептуализация мешает понять цель пытки и ее предполагаемые последствия. Одна из главных целей пытки заключается в низведении человека до состояния крайней беспомощности и душевного страдания, которые могут привести к нарушению когнитивных, эмоциональных и поведенческих

функций92. Таким образом, пытка является

and sexuelle Traumatisierung", Praxis der Psychotherapie -

Ein integratives Lehrbuch für Psychoanalyse und Verhaltenstherapie, W. Senf and M. Broda, eds. (Stuttgart, Thieme, 1996).

одним из способов посягательства на основные виды психологической и социальной активности человека. При таких обстоятельствах лица, применяющие пытку, стремятся не только к выведению человека из строя физически, но и к разрушению его личности. Они пытаются уничтожить в жертве способность сознавать себя частью семьи и общества, человеком, y которого есть мечты, надежды и планы на будущее. Путем грубого подавления и ослабления воли своих жертв лица, применяющие пытки, устрашают тех, кто позднее общается c жертвой. Таким образом, c помощью пыток можно ослабить или подавить волю и единство целых общин. Кроме того, пытка может глубоко затронуть личные отношения между супругами, родителями, детьми, другими членами семьи и отношения между жертвами и их общинами.

236. Вaжно признать, что не у каждого, кто стал жертвой пытки, развиваются поддающиеся диагностике психические заболевания. Тем не менее многие жертвы испытывают сильное эмоциональное волнение и психологические симптомы. Основными психиатрическими расстройствами, связанными с пыткой, являются посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и глубокая депрессия. Эти расстройства встречаются среди населения в целом, но они значительно более распространены среди людей, переживших травмы. Культyрные, социальные и политические последствия пытки для каждого человека уникальны, и они влияют на его или ее способность описать пытку и рассказать о ней. Эти последствия являются важными факторами, способствующими психологическому и социальному воздействию пытки, и должны учитываться при оценке состояния лица, представляющего другую культуру. Исследования, проводящиеся в рамках нескольких культур, свидетельствуют о том, что феноменологические или описательные методы являются наиболее рациональными при попытке дать оценку психологическим или психиатрическим расстройствам. То, что в рамках одной культуры считается расстройством поведения или заболеванием, в рамках другой культуры