Материал: training8rev1ru

может не считаться патологией93, 94, 95. Со времени Второй мировой войны удалось многого достичь в понимании психологических последствий насилия. У лиц, переживших пытки и другие виды насилия, были отмечены и документально зафиксированы определенные психологические симптомы или группы симптомов.

237. B последние годы диагноз посттравматического стрессового расстройства ставится все большему числу людей, страдающих от применения самых разнообразных видов насилия. Однако в рамках незападных культур полезность этого диагноза еще не установлена. Тем не менее есть доказательства, позволяющие предполагать наличие высокого уровня посттравматического стрессового расстройства и депрессивных симптомов среди травмированных групп беженцев различного этнического и культурного происхождения96,97,98. Полезную информацию содержит исследование депрессии в разных культурах, проведенное Всемирной организацией здравоохранения99. Несмотpя на то, что некоторые симптомы могут встречаться в различных культурах, они могут не

93A. Kleinman, "Anthropology and psychiatry: the role of culture in cross-cultural research on illness and care", paper delivered at the World Psychiatric Association regional symposium on psychiatry and its related disciplines, 1986.

94H.T. Engelhardt, "The concepts of the health and disease", Evaluation and Explanation in the Biomedical sciences, H.T. Engelhardt and S.F. Spicker, eds. (Dordrecht, D. Reidel Publishing Co., 1975), pp. 125-141.

95J. Westermeyer, "Psychiatric diagnosis across cultural boundaries", American Journal of Psychiatry, vol. 142 (7) (1985), pp. 798-805.

96R.F. Mollica and others, "The effect of trauma and confinement on the functional health and mental health status of Cambodians living in Thailand-Cambodia border camps",

Journal of the American Medical Association (JAMA), vol. 270 (1993), pp. 581-586.

97J.D. Kinzie and others, "The prevalence of posttraumatic stress disorder and its clinical significance among Southeast Asian refugees", American Journal of Psychiatry, vol. 147 (7) (1990), pp. 913-917.

98K. Allden and others, "Burmese political dissidents in Thailand: trauma and survival among young adults in exile",

American Journal of Public Health, vol. 86 (1996), pp. 1561-1569.

99N. Sartorius, "Cross-cultural research on depression", Psycho-pathology, vol. 19 (2) (1987), pp. 6-11.

относиться к симптомам, имеющим для человека наибольшее значение.

2.Контекст психологической экспертизы

238.Экспертизы проводятся в самых разных политических контекстах, что обусловливает появление важных различий в способах осуществления экспертизы. Врач или психолог должен адаптировать нижеследующие руководящие принципы к конкретной ситуации и цели экспертизы (см. главу III, раздел C.2).

239.Возможность без риска задавать определенные вопросы во многом зависит от ситуации, a также от того, насколько может быть обеспечена конфиденциальность и безопасность. Например, осмотр, проводимый приглашенным врачом в тюрьме и ограниченный 15 минутами, не может осуществляться по той же схеме, что судебномедицинская экспертиза в частном учреждении, которая иногда длится несколько часов. При попытке оценки того, являются ли психологические симптомы или особенности поведения патологическими или адаптивными, возникают дополнительные проблемы. Если человек подвергается осмотру, находясь в заключении либо в состоянии сильного страха или угнетения, некоторые симптомы y него могут быть адаптивными. Например, можно понять снижение интереса к активной деятельности и чувство отстраненности или отчуждения y лица, содержащегося в одиночном заключении. Точно так же лицам, живущим в обществе c репрессивным

режимом, могут быть необходимы сверхбдительность и реакция избегания100. Тем не менее ограничения, существующие в отношении некоторых условий для проведения опросов, не исключают стремление к применению руководящих принципов, изложенных в настоящем руководстве. Особенно важно добиться того, чтобы в трудных условиях правительство и соответствующие органы власти как можно тщательнее соблюдали эти стандарты.

B.Психологические последствия пыток

1.Предварительные замечания

ethical problems in dealing with the effects of torture and repression in South Africa", Beyond Traum: Cultural and Societal Dynamics, R.J. Kleber, C.R. Figley, B.P.R. Gersons, eds. (New York, Plenum Press, 1995), pp. 188-210.

240. Прежде чем приступить к техническому описанию симптомов и психиатрических классификаций, следует отметить, что психиатрические классификации принято считать западными медицинскими концепциями и их применение, прямое или косвенное, в отношении населения незападных стран создает определенные трудности. Можно утверждать, что западные культуры грешат чрезмерным вниманием к медицинским аспектам психологических процессов. Идея о том, что душевные страдания представляют собой расстройство, наличествующее в организме человека и характеризующееся рядом типичных симптомов, может оказаться неприемлемой для многих членов незападных обществ. Тем не менее имеется множество доказательств биологических изменений, которые происходят при посттравматическом стрессовом расстройстве, и с этой точки зрения посттравматическое стрессовое расстройство является диагностируемым синдромом, поддающимся биологическому и психологическому лечению101. По мере возможности врач или психолог, проводящий экспертизу, должен попытаться реагировать на душевные страдания в контексте представлений и культурных норм данной личности. Это подразумевает уважение политического контекста, a также культурных особенностей и религиозных убеждений. Учитывaя жестокость пытки и ее последствий, при осуществлении психологической экспертизы следуeт использовать подход, предусматривающий изучение полученной информации, a не стремиться к тому, чтобы сразу поставить диагноз и определить соответствующую категорию. B идеале такой подход позволит жертве понять, что его или ее жалобы и страдания признаются подлинными и в данных обстоятельствах вполне объяснимыми. B этом смысле чуткость и сочувствие могут помочь жертве в какой-то мере избавиться от ощущения отчуждения.

2. Распространенные психологические реакции

a)Повторное переживание травмы

post-traumatic stress disorder concept to refugees", Amidst Peril and Pain: The Mental Health and Well-being of the World's Refugees, A. Marsella and others, eds. (Washington, D.C., American Psychological Association, 1994),

pp. 207-227.

241. Жертва может мысленно возвращаться к прошлым событиям или страдать от навязчивых воспоминаний, в которых она вновь переживает травмирующее событие, даже если данное лицо бодрствует и находится в сознании, либо испытывать повторяющиеся ночные кошмары, включающие элементы этого события в их подлинной или символической форме. Душевная боль, вызываемая всем, что символизирует перенесенную травму или напоминает о ней, часто проявляется в виде недоверия и страха перед лицами, наделенными властью, включая врачей и психологов. B странах или в ситуациях, в которых к нарушениям прав человека причастны власти, недоверие и страх перед представителями власти не следуeт считать патологией.

b)Избегание и эмоциональная заторможенность

i)Стpемление избежать любой мысли, разговора, деятельности, места или человека, которые пробуждают воспоминания о перенесенной тpавме.

ii)Глубокая эмоционaльная скованность.

iii)Глубокая личная отчужденность и социальная отстраненность.

iv)Неспособность вспомнить тот или иной важный аспект травмы.

c)Перевозбуждение

i)Проблемы c засыпанием или сном.

ii)Рaздражительность или вспышки гнева.

iii)Трудности c концентрированием внимания.

iv)Чрезмерная подозрительность, усиление реакции вздрагивания.

v)Общее беспокойство.

vi)Учащенное дыхание, потливость, сухость во рту или головокружение и желудочно-кишечные расстройства.

d)Симптомы депрессии

242. Могут отмечаться следующие симптомы депрессии: подавленное настроение, эмоциональная анестезия (заметное снижение интереса к активной деятельности или получаемого от нее удовлетворения), расстройство аппетита или потеря веса, бессонница или повышенная сонливость, психомоторное возбуждение или заторможенность, усталость и упадок сил, чувство никчемности и непомерной вины, затруднения в сосредоточении внимания, концентрации или воспроизведении по памяти, мысли o смерти, возникновение идеи самоубийства или попытка самоубийства.

e)Нарушеннaя самооценка и ограниченная перспектива

243. Жертва субъективно считает, что ей нанесен невосполнимый ущерб и что ее личность претерпела необратимые изменения102. Он или она воспринимают будущее в ограниченной перспективе - без надежды на карьеру, брак, детей или нормальную продолжительность жизни.

f)Диссоциация, деперсонализация и нетипичное поведение

244. Диссоциация - это разрушение целостности сознания, самовосприятия, памяти и поступков. Человек может не помнить об определенных поступках или не осознавать их либо чувствовать раздвоение личности, как бы наблюдая за собой со стороны. Деперсонализация - это ощущение отчужденности от самого себя или собственного тела. Проблемы, возникающие в области контролирования импульсов поведения, приводят к поступкам, которые перенесший пытки человек считал бы весьма нетипичными для своей личности до причинения травмы. Лицо, ранее проявлявшее осторожность, может своим поведением подвергать себя риску.

g)Соматические симптомы

например, боль, в том числе головная, или

того, имеют ли они объективные основания. Боль может быть единственным явным симптомом, менять локализацию и испытываться c различной интенсивностью. Соматические симптомы могут быть вызваны непосредственно физическими последствиями пытки или иметь психологическую природу. Например, боль любого рода может быть прямым физическим следствием пытки или иметь психологическую причину. K типичным соматическим симптомам относятся боль в спине, костно-мышечная боль и головные боли, часто от травм головы. Головные боли весьма характерны для лиц, переживших пытки, и часто приводят к хроническим посттравматическим головным болям. Они также могут быть вызваны либо усилены напряжением или стрессом.

h)Сексуальные расстройства

246. Сексуaльные расстройства характерны для лиц, переживших пытки, в частности для тех из них, кто подвергся сексуальной пытке или изнасилованию, но не только для них (см. главу V, раздел D.8).

i)Психоз

247. Культурные и языковые отличия можно принять за симптомы психоза. Прежде чем признать кого-либо больным психозом, имеющиеся симптомы необходимо оценить в уникальном культурном контексте данного лица. Психотическая реакция может быть короткой или длительной, и соответствующие симптомы могут возникнуть в то время, когда данное лицо находится в заключении и подвергается пытке, или в последующий период. Возможны следующие проявления:

i)навязчивые идеи;

ii)слуховые, зрительные, осязательные и обонятельные галлюцинации;

iii)аномалии способности восприятия идей и поведения;

iv)иллюзии или искаженное восприятие, которые могут принимать форму псевдогаллюцинаций и граничить c подлинным психотическим состоянием. Ложное восприятие и галлюцинации, возникающие y человека, когда он засыпает или просыпается, встречаются среди населения в целом и не

свидетельствуют о психозе. Зачастую жертвы пыток заявляют, что время от времени они слышат пронзительные крики, что их окликают по имени или что они видят тени, однако y них нет ярко выраженных признаков или симптомов психоза;

v)паранойя и мания преследования;

vi)повторное проявление психотических расстройств или резкая смена настроения c элементами психоза могут развиться y тех, кто в прошлом перенес психическое заболевание. Лица, которые в прошлом страдали маникально-депрессивным синдромом, повторяющейся глубокой депрессией c элементами психоза, шизофренией или шизоаффективным синдромом, могyт испытать приступ этого расстройства.

j)Злоупотребление алкоголем и наркотиками

248. У переживших пытки часто наблюдается вторичное злоупотребление алкоголем и наркотиками, что является способом стереть в памяти болезненные воспоминания, сдержать эмоциональную реакцию и унять тревогу.

k)Нейропсихологическое расстройство

249. Пытки могут причинить физическую травму, которая вызывает мозговые расстройства различной степени. Удары по голове, удушение и длительное недоедание могyт вызвать долгосрочные неврологические и нейропсихологические последствия, которые, возможно, трудно оценить во время медицинского обследования. Как и во всех случаях мозгового расстройства, которые нельзя документировать c помощью сканирования головы или других медицинских процедур, нейропсихологическая оценка и тестирование могyт быть единственным надежным способом документального отображения последствий. Часто симптомы, выявляемые в ходе такой оценки, в значительной мере совпадают c симптоматикой, вызываемой посттравматическим стрессовым расстройством и глубоким депрессивным расстройством. Колебания или недостаточность уровня сознания, ориентации, внимания, концентрации, памяти и координации могyт быть вызваны как функциональными расстройствами, так и

органическими причинами. Вследствие этого для проведения таких различий необходимо обладать специальными навыками в области нейропсихологической оценки и сознавать проблемы в области применения механизмов нейропсихологической оценки y представителей различных культур (см. раздел C.4 ниже).

3.Диагностическaя классификация

250.Несмотря на то что основные жалобы и наиболее часто наблюдаемые их проявления среди лиц, переживших пытки, весьма различны и связаны c индивидуальным жизненным опытом соответствующего лица и его или ее культурной, социальной и политической средой, экспертам необходимо ознакомиться c диагнозами расстройств, наиболее часто встречающимися y лиц, которые пережили пытки и травмы. Кроме того, нередко y одного человека наблюдается несколько психических расстройств, поскольку психические расстройства, связанные c травмой, часто встречаются одновременно. Наиболее общими симптомами, возникающими в результате пытки, являются различные проявления беспокойства и депрессии. Нередко изложенная выше симптоматика классифицируется в рамках таких категорий, как беспокойство и перепады настроения. Имеются две основные классификационные

системы - Международная классификация болезней (МКБ-10)103, Kлассификация психических и поведенческих расстройств и Диaгностическое и статистическое руководство

по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (ДСР-IV)104. Для того чтобы составить полное представление o диагностических категориях, следует обратиться к МКБ-10 и ДСР-IV. B настоящем обзоре основное внимание уделяется наиболее распространенным диагнозам, связанным c травмой: посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), глубокой депрессии и стойким изменениям личности.

a)Депрессивные расстройства

103World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders (Geneva, 1994).

104American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR, 4th ed. (Washington, D.C., 1994).

пытки проблематично утверждать, что ПТСР и глубокое депрессивное расстройство принадлежат к двум разным категориям заболеваний c четко различающимися этиологиями. K депрессивным расстройствам относятся глубокое депрессивное расстройство, протекающее в форме единичного приступа или периодически повторяющихся приступов.

атипичными признаками или протекать без них. B соответствии c ДСР-IV, для того чтобы поставить диагноз приступа глубокой депрессии, необходимо в течение двухнедельного периода наблюдать пять или более из нижеследующих симптомов, свидетельствующих об изменениях по сравнению c предыдущим поведением (по крайней мере одним из этих симптомов должно быть подавленное настроение либо утрата

снижение интереса или способности получать удовольствие во всех или почти во всех жизненных проявлениях; 3) потеря веса или

беспричинной вины; 8) снижение способности думать или сосредоточиться; и 9) навязчивые мысли o смерти или самоубийстве. Для того чтобы можно было поставить такой диагноз, эти симптомы должны вызывать серьезное недомогание либо являться помехой социальной или профессиональной деятельности, не быть связанными c какимлибо физиологическим расстройством и не объясняться каким-либо иным диагнозом в соответствии c ДCP-IV.

b)Посттравматическое стрессовое расстройство

252. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это диагноз, который чаще всего ассоциируется c психологическими последствиями пыток. Связь этого диагноза c пытками глубоко укоренилась в сознании работников здравоохранения, иммиграционных судов и осведомленных непрофессионалов. B итоге создалось ошибочное и упрощенное представление o том, что ПТСР является

главным психологическим последствием пыток.

253.Определение ПТСР, содержащееся в ДСР-IV, во многом основано на наличии расстройств памяти, вызванных полученной травмой, например навязчивых воспоминаний, ночных кошмаров и неспособности вспомнить важные аспекты травмы. Человек может оказаться не в состоянии точно вспомнить конкретные детали событий, связанных c пытками, но быть способным вспомнить основные моменты перенесенных пыток. Например, жертва может вспомнить, что ее несколько раз насиловали, но не сможет указать точные даты, место, где это происходило, и подробно описать окружавшую обстановку или насильников. При таких обстоятельствах неспособность вспомнить точные детали не вызывает недоверия к рассказу жертвы, a скорее подтверждает его достоверность. Основные моменты этого рассказа будут подтверждены при повторном опросе. Диaгноз ПТСР в МКБ-10 очень схож c диагнозом в ДСР-IV. Согласно ДСР-IV, ПТСР может быть острым, хроническим или замедленным. Симптомы должны наблюдаться

втечение более одного месяца, и состояние беспокойства должно вызвать серьезное расстройство или нарушение функционирования организма. Для того чтобы можно было поставить диагноз посттравматического стрессового расстройства, соответствующее лицо должно быть участником травмирующего события, связанного c риском для жизни жертвы или других лиц и вызывавшего сильный страх, состояние беспомощности или ужас. Стpадания, связанные c этим событием, должны постоянно заново переживаться в одной или в нескольких из перечисленных ниже форм: навязчивые причиняющие душевную боль воспоминания o событии; постоянные мучительные сны, касающиеся этого события; поведение или ощущение, будто событие происходит вновь, включая галлюцинации, ретроспекции и иллюзии; сильное психологическое смятение при напоминании o событии и повторение физиологической реакции, имевшей место во время пыток, в ответ на стимулы, напоминающие или символизирующие определенные аспекты этого события.

254.Перенесший пытки человек постоянно демонстрирует, что он избегает раздражителей, ассоциирующихся c причинившим травму событием, или проявляет общее притупление