4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика при первичной травматической окклюзии проводится прежде всего между первичным и вторичным травматическим синдромом, т.е. между генерализованным и локализованным заболеванием пародонта. Ввиду сходства клинических проявлений она часто бывает затруднительной. Осложняет ее то обстоятельство, что при вторичном травматическом синдроме на пародонт часто падает дополнительная функциональная нагрузка, сопровождающая аномалии, частичную потерю зубов, деформации зубных рядов, ошибки протезирования.
Дифференциальная диагностика при системных и локализованных заболеваниях пародонта при первичной травматической окклюзии основывается на следующем. Клинические проявления последней носят локализованный характер, захватывая лишь одну какую- либо группу зубов или только отдельные зубы, находящиеся в зоне функциональной перегрузки. При системных заболеваниях пародонта в дистрофический процесс вовлекается пародонт всех имеющихся в полости рта зубов. При этом важно помнить, что при системных заболеваниях пародонт разных зубов может быть поражен не в одинаковой степени.
Дифференциальная диагностика требует в первую очередь тщательного обследования пациента. Его начинают со сбора анамнеза, и в соответствии с данными опроса проводят при необходимости обследование больного у общего терапевта, поскольку многие генерализованные заболевания пародонта являются следствием общих заболеваний (диабет, интоксикации, гиповитаминозы, психические напряжения и др.). При обследовании челюстно-лицевой области внимание обращают на вид прикуса, число удаленных зубов и время, прошедшее с момента их потери, топографию дефекта, наличие смешанной функции передних зубов, деформации зубных рядов, наличие блокирующих моментов при различных движениях нижней челюсти, характер стираемости зубов (физиологическая, повышенная, задержка стирания). Важным подспорьем при изучении зубных рядов является исследование диагностических моделей челюстей. Затем подробно изучаются состояние десневого края, глубина десневых карманов, устойчивость сохранившихся зубов, окклюзионные взаимоотношения в различные фазы артикуляции, характер патологической подвижности зубов, распространенность поражения краевого пародонта по группам зубов, симметричность поражения.
В затруднительных случаях особое внимание следует обратить на состояние десневого края с н?бной стороны верхних первых моляров, в области которых при пародонтозе очень рано начинают выявляться признаки патологии. Когда, например, при глубоком прикусе признаки заболевания пародонта выявляются на передних зубах без поражения моляров и премоляров, причину следует видеть в функциональной перегрузке передних зубов. Если же обнаруживаются симметричные изменения краевого пародонта первых верхних моляров, следует заподозрить системное заболевание пародонта.
Для больных пародонтозом характерны жалобы на постоянный зуд в деснах и десневых сосочках, кровоточивость десен, плохой привкус, иногда дурной запах изо рта, преимущественно по утрам. При первичной травматической окклюзии пациенты, наоборот, могут жаловаться на боли при накусывании, что чаще всего наблюдается на ранних стадиях развития функциональной перегрузки. На более поздних стадиях могут быть жалобы на болезненность отдельных зубов при движениях нижней челюсти, чувство неудобства, иногда просто "ощущение зуба", который ранее не замечался.
Однако часто встречаются больные с длительно существующей травматической окклюзией, вообще не предъявляющие жалоб. Это придает первичной травматической окклюзии скрытый характер. При генерализованных заболеваниях пародонта (например, при диабете) гингивит носит разлитой характер. При первичном же травматическом синдроме воспаление десны развивается в области отдельных зубов или их групп, которые испытывают повышенную функциональную нагрузку. Воспалительные изменения при этом имеют и некоторые особенности - десневой край отечен незначительно, гиперемия имеет вид полумесяца, отделенного от остальной части десны узкой полоской анемичной слизистой оболочки. В этой области нередко обнаруживают легко снимающийся зубной налет. На ранних стадиях развития первичной травматической окклюзии воспалительные изменения десневого края в основном локализуются на стороне, противоположной давлению на зуб. Со временем воспаление распространяется по всей окружности зуба, но в противоположность системным заболеваниям десна никогда не бывает отечной, набухшей и отстающей от зубов.
Образование патологических десневых карманов имеет место как при первичной, так и при вторичной травматической окклюзии. Однако при системных заболеваниях пародонта патологические десневые и костные карманы наблюдаются в области всех зубов, а при первичном травматическом синдроме они локализуются лишь в области одного или нескольких из них. Глубина карманов при обеих формах травматической окклюзии чаще всего более выражена на стороне, противоположной давлению. В тех случаях, когда преобладает вертикальный компонент перегрузки, глубина карманов бывает одинаковой со всех сторон зуба.
Дифференциальная диагностика, например, может основываться на выявлении деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и их связи с клиническими проявлениями заболевания пародонта. При первичной травматической окклюзии чаще имеет место погружение зубов в лунки, причем погружению в основном подвергаются зубы, удерживающие межальвеолярное расстояние. Чаще всего ими бывают премоляры при отсутствии боковых зубов или глубокой резцовой окклюзии. Погружение зубов в альвеолярную кость челюсти является клиническим признаком, характерным только для первичной травматической окклюзии. Не менее важным признаком первичной травматической окклюзии является степень подвижности зубов в разных направлениях.
Таким образом, при первичной травматической окклюзии существует известная зависимость между локализацией патологических карманов и окклюзионными соотношениями зубов-антагонистов. При генерализованных поражениях пародонта может иметь место добавочная функциональная нагрузка, вызванная частичной потерей зубов. Однако ведущим симптомом здесь остается дистрофия пародонта. Клиническая картина при этом становится особенно сложной - при наличии симптомов дистрофии пародонта в области всех зубов они в большей степени проявляются у отдельных из них. При обеих формах травматической окклюзии может иметь место выделение гноя из патологических карманов, хотя при первичной травматической окклюзии гной появляется на поздних стадиях заболевания, если причина дистрофии пародонта действует длительное время. При вторичном травматическом синдроме часто имеет место задержка стирания твердых тканей зубов, тогда как при первичном травматическом синдроме стирание зубов происходит быстро и выявляется в основном на тех зубах, которые находятся в состоянии повышенной функциональной нагрузки. При этом стирание носит компенсаторный характер - стирающиеся зубы сохраняют устойчивость. Фасетки стирания отличаются характерным видом, который в большинстве случаев соответствует окклюзионным соотношениям зубов при движениях нижней челюсти. Когда к этому присоединяется дистрофия пародонта и появляется подвижность зубов, наступает стадия декомпенсации.
Таким образом, при первичном травматическом синдроме часто встречаются подвижные зубы с резко выраженными фасетками стирания, чего, как правило, не наблюдается при системных заболеваниях пародонта. Необходимо также учитывать, что подвижность зубов при вторичном травматическом синдроме носит в основном генерализованный характер, тогда как при первичной травматической окклюзии подвижными бывают лишь отдельные зубы или небольшие их группы. Клиновидные дефекты считаются характерными для пародонтоза. При первичной травматической окклюзии они обычно отсутствуют. Расхождение зубов с нарушением межзубных контактных пунктов считается ранним признаком пародонтоза. При первичной травматической окклюзии может иметь место губный наклон лишь отдельных резцов.
Заключение
Дифференциальная диагностика при травматическом синдроме в одних случаях может быть простой, а в других, наоборот, вызывать затруднения. Она основывается на тщательном изучении анамнеза, окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, выявлении деформаций зубных рядов или врожденных аномалий развития зубочелюстной системы. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что для пародонтоза характерна распространенность процесса, а для первичного травматического синдрома, наоборот, - очаговость. В большинстве своем эту разницу удается подметить путем тщательного анализа рентгенограмм.
При этом следует интересоваться не только степенью выраженности атрофии, ее локализацией, но и характером структур альвеолярного отростка, выявляемых рентгенологически. В клинике нередко приходится наблюдать заболевания пародонта, которые представляют собой сочетание первичной и вторичной травматических окклюзий. В этом случае знание дифференциальной диагностики обоих видов заболевания пародонта позволяет правильно оценить сложную клиническую картину, правильно планировать терапию и оценить ее результаты, поскольку при генерализованных заболеваниях, возникших на фоне измененной реактивности организма, исходы лечения будут иными, чем при первичной травматической окклюзии. При ортопедическом лечении первичной травматической окклюзии необходимо выполнить основное требование, а именно - уменьшить функциональную нагрузку на оставшиеся зубы.
В зависимости от характера клинической картины у отдельных пациентов бывает достаточно лишь одного протезирования, у других - протезированию должны предшествовать устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, лечение аномалий зубочелюстной системы и шинирование.
Список литературы
1. Каливраджиян Э.С. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. Каливраджияна Э.С., Лебеденко И.Ю., Брагина Е.А., Рыжовой И.П. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 800 с.
2. Зябирова Л.Н., Кобзева Ю.А., Парфенова С.В. Влияние патологии окклюзии на состояние тканей пародонта //Бюллетень медицинских интернет-конференций. - Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации», 2017. - Т. 7. - №. 11. - С. 1598-1599.
3. Князева М.А. К 54 Окклюзионная травма. Учебно-методическое пособие / М.А. Князева, Ю.П. Чернявский - Витебск: ВГМУ, 2012. - 130 с
4. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: учебник для студентов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнёв - 4-e изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2011 - 416 с