Учитывая данные анамнеза, объективного статуса, назначена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием. Магнитно-резонансная томография головного мозга от 15.01.2019 г.: боковые желудочки умеренно расширены, симметричны. В проекции правого мостомозжечкового угла определяется объёмное образование солидного строения с кистозным включением в центральной части, с чёткими бугристыми контурами, активно накапливающее контрастное вещество, распространяющееся в расширенный правый внутренний слуховой проход. Правая половина моста мозга деформирована, IV желудочек смещен влево и деформирован. Миндалины мозжечка расположены ниже уровня большого затылочного отверстия.
Больной осмотрен ЛОР-врачом: дыхание сохранено через обе половины носа, незначительное искривление носовой перегородки врождённого генеза. Патологического секрета в носовых ходах нет.
Фарингоскопия: слизистая глотки розового цвета, незначительно ниже левая нёбная занавеска, глоточный рефлекс несколько снижен слева. Фонация не нарушена.
Отоскопия: барабанная перепонка без видимой патологии. Аудиометрия: симптоматика субтенториального уровня в виде поражения VIII нерва справа (как слуховой, так и вестибулярной порции) II-III степени; снижение слуха до 4000 Гц, после 4000 Гц практическая глухота на высокие частоты; заинтересованность ветвей V, VII нервов справа; статокоординаторные нарушения справа; выраженные вестибулярные стволовые симптомы (вторичные) в виде множественного стволового спонтанного нистагма (стадия выраженных клинических проявлений); субтенториальный тип протекания вестибулярных проб (выпадение вестибулярной функции на стороне очага поражения).
Проконсультирован офтальмологом: миопия слабой степени OU с астигматизмом на OD. Застойных явлений на глазном дне на момент осмотра не выявлено.
Учитывая выявленное объёмное образование в области правого мостомозжечкового угла, больному выставлен диагноз: вестибулярная шваннома справа. Koos IV. Пациент был направлен в НМИЦН им. Н.Н. Бурденко, где выполнено оперативное вмешательство по удалению шванномы. В раннем послеоперационном периоде проведена компьютерная томография головного мозга с контрастированием. Заключение: состояние после радиотерапии задней черепной ямки справа, удаления вестибулярной шванномы. Смещения срединных структур нет. Боковые желудочки умеренно расширены. В проекции правого мостомозжечкового угла зона послеоперационных изменений, заполненная ликвором размером 54х9 мм, при контрастном усилении участков патологического накопления не выявлено, постоперационный отек умеренно выражен в передних отделах правой гемисферы мозжечка. Правая половина охватывающей цистерны расширена. Данных за гематому не выявлено. Субарахноидальные пространства симметричные, не расширены. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия.
Уже в раннем послеоперационном периоде отмечался регресс неврологической симптоматики: движения глазных яблок не ограниченны, нистагма нет. В дальнейшем восстановилась чувствительность в правой половине лица, улучшился слух, пациент вернулся к полноценной трудовой деятельности. ухо опухоль нерв томография
Заключение. Таким образом, вестибулярная шваннома, как медленно растущая опухоль, характеризуется смазанной клинической картиной: симптомы со стороны пирамидных структур не выражены, но очаговая симптоматика прослеживается уже при малых размерах опухоли. Представленный клинический случай демонстрирует, что у врачей амбулаторно-поликлинического звена должна быть нейроонкологическая настороженность в отношении больных с односторонним нарушением слуха. Определенная последовательность возникновения симптомов: сначала шум в ухе, снижение слуха, затем шаткость походки в темноте, онемение половины лица, при выполнении пальценосовой пробы интенция в конце движения и отклонение в усложненной пробе Ромберга в пораженную сторону, должна натолкнуть на мысль о наличии аккустической невриномы. Добиться успеха в ранней диагностике возможно лишь путем совместного осмысления проблемы неврологом и ЛОР- врачом. Им необходимо тщательно собирать анамнез и проводить весь комплекс неврологических и оториноларингологических исследований: мозжечковые пробы, оценка нарушений лицевой чувствительности, функции мимических мышц, рино-, фаринго-, отоскопия и аудиометрия. Применение магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии головного мозга с контрастированием позволяет уточнить диагноз на ранних стадиях заболевания, что улучшает результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [4; 28-30].
Список литературы
1. Пицхелуари, Д.И., Быканов А.Е., Жуков В.Ю., Качков И.А., Буклина С.Б., Тоноян А.С. Современное состояние проблемы хирургическоо лечения глиальных опухолей островковой доли мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2015. Т. 79. №2. С. 111-116.
2. Кунельская Н.Л., Байбакова Е.В., Янюшкина Е.С., Янюшкин С.П., Чугунова М.А., Кудеева Я.Ю. Ранняя диагностика акустической шванномы // Вестник оториноларингологии. 2014. №4. С. 85-87.
3. Rutkowski M.J., HanI S.J., BaraniAcoustic A.T.Neuroma - Contemporary Management of Sporadic Vestibular Schwannomas Parsa Encyclopedia of the Neurological Sciences (Second Edition). 2014. Vol. 5. Р. 22 - 24.
4. Назарочкин Ю.В, Долотказин Х.Х., Проскурин А.И., Федоренко А.Б., Кабачек Н.И., Воробьев А.И., Шпотин В.П., Саркисов В.А. Алгоритм расчета периодической функции показателей оториноларингологической помощи в стационаре // Астраханский медицинский журнал. 2009. Т. 4. №1. С. 89 - 93.
5. Бакунович, А.В., Мершина Е.А., Синицын В.Е. Значение магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике слуховых неврином и менингиом мостомозжечкового угла // Вестник рентгенологии и радиологии. 2014. №5. С. 4 - 9.
6. Белова К.В., Григорьева М.М., Юркин Д.С. Патоморфология кист шванном VIII черепного нерва и их влияние на клиническое течение // Актуальные научные исследования в современном мире выпуск. 2017. № 6 (26). С. 28 - 31.
7. Педаченко, Е.Г., Скобская О.Е., Гудков В.В., Малышева А.Ю. Проблемы диагностики вестибулярных шванном // Украинский нейрохирургический журнал. 2014. №1. С. 53 - 57.
8. Ким А.А., Гуляев Д.А., Жарова Е.Н., Кондратьев С.А. Хирургия вестибулярных шванном (сохранение кохлеарного нерва) // Успехи современного естествознания. 2015. №5. С. 18 - 22.
9. Шиманский В.Н., Шевченко К.В., Рыжова М.В., Таняшин С.В., Одаманов Д.А., Пошатаев В.К. Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, развившаяся из слухового нерва: случай из практики и обзор литературы // Вопросы нейрохирургии. 2017. № 4. С. 95-100.
10. Пряников М.В., Тастанбеков М.М., Пустовой С.В., Куканов К.К. Вестибулярные шванномы с выраженным кистозным компонентом, особенности клинической картины, диагностики, тактики хирургического лечения // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. 2016. Т. VIII, №3. С. 46-52.
11. Скобская О.Е., Киселева И.Г., Гудков В.В., Малышева А.Ю. Современное состояние проблемы ранней диагностики вестибулярной шванномы // Украинский нейрохирургический журнал. 2013. №3. С. 4-8.
12. Boahene K. Facial Reanimation After Acoustic Neuroma Resection: Options and Timing of Intervention. Facial Plast Surg. 2015. Vol. 31 (02). Р. 103-109.
13. Рыскельдиев Н.А., Мустафин Х.А., Тельтаев Д.К., Ауезова Р.Ж., Акшулаков С.К. К вопросу ранней диагностики вестибулярных шванном // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2017. №4 (49). С. 17-19.
14. Тастанбеков М.М., Улитин А.Ю., Олюшин В.Е., Иванова Н.Е., Кияшко С.С., Пустовой С.В., Геркул Ю.А. Гигантские вестибулярные шванномы: вопросы диагностики и организации медицинской помощи // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. 2011. Т. III, №4. С. 27-30.
15. Chen Z., Prasad S., Di Lella F., Medina M., Piccirillo E., Taibah A., Sanna M. The behavior of residual tumors and facial nerve outcomes after incomplete excision of vestibular schwannomas. J. Neurosurg. 2014. Vol. 57 (2). Р. 1278-1287.
16. Реакова Н.В., Гудкова А.А., Павлова Л.В., Лузин Р.В., Гаскин В.В. Клиническое наблюдение невриномы слухового нерва // Лечебное дело. 2017. №3. С. 96-99.
17. Carlson M.L., Jacob J.T., Pollock B.E., Neff B.A., Tombers N.M., Driscoll C.L., Link M.J. Long-term hearing outcomes following stereotactic radiosurgery for vestibular schwannoma: patterns of hearing loss and variables influencing audiometric decline. J. Neurosurg. 2013. Vol. 118 (3). Р. 579-587.
18. Anaizi A., Gantwerker E., Pensak M., Theodosopoulos P. Facial nerve preservation surgery for koos grade 3 and 4 vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2014. Vol. 75 (6). Р. 671-675.
19. Коршунов А.Г. Классификация опухолей нервной системs // Неврология. 2004. Т. III, часть I. С. 171-183.
20. Тастанбеков М.М. Вестибулярные шванномы гигантских размеров: особенности диагностики, клиники и хирургического лечения: дис.... докт. мед. наук: 14.01.18. Санкт- Петербург, 2013. 319 с.
21. Iorio-Morin C., AlSubaie F., Mathieu D. Safety and efficacy of Gamma Knife radiosurgery for the management of Koos grade 4 vestibular schwannomas. Neurosurgery. 2016. Vol. 78 (4). Р. 521-530.
22. Samii M., Gerganov V.M., Samii A. Functional outcome after complete surgical removal of giant vestibular schwannomas. Journal of Neurosurgery. 2010. Vol. 112, № 4. P. 860-867.
23. Шпотин В.П. Клинико-функциональная эффективность модифицированного варианта «открытой» санирующей операции на ухе // Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9, №1. С. 131-136.
24. Kondziolka D., Mousavi S.H., Kano H., Flickinger J.C., Lunsford L.D. The newly diagnosed vestibular schwannoma: radiosurgery,r esection, or observation? Neurosurgical. Focus. Vol. 33 (3). P. 8-12.
25. Шпотин В.П., Галимзянов Х.М., Еремина Н.В., Проскурин А.И. Иммунологические аспекты диагностики и лечения больных хроническим гнойным отитом // Астраханский медицинский журнал. 2012. Т. 7, №3. С. 180-184.
26. Darrouzet V., Martel J., Епёе V., БёЬёаг J., Оиёгт J. Vestibular schwannoma surgery outcomes: our multidisciplinary experience in 400 cases over 17 years. Laryngoscope. 2004. Vol. 114 (4). Р. 681 - 688.
27. Nonaka Y., Fukushima T., Watanabe K., Friedman A.H., Sampson J.H., Mcelveen J.T. Jr., Cunningham C.D., Zomorodi A.D. Contemporary surgical management of vestibular schwannomas: analysis of complications and lessons learned over the past decade. Neurosurgery. Vol. 72 (6). P. 103 - 115.
28. Рекаева М.И., Тимухин А.В. Невринома слухового нерва, лечение гамма-ножом (собственный случай из практики) // Здравоохранение Кыргызстана. 2013. №3. С. 84-88.
29. Carlson M.L., Van Abel K.M., Driscoll C.L., Neff B.A., Beat C.W., Lane J.I. Magnetic resonance imaging surveillance following vestibular schwannoma resection. Laryngoscope. 2012. Vol. 122. Р. 378-388.
30. Ferri G.G., Firodda A., Ceroni A.R., Fioravanti A., Calbucci F., Modugno G.C. Management of growing vestibular schwannomas. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013. Vol. 270 (7). Р. 2013 - 2019.