Материал: ТУБЕРКУЛ ЕЗ

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ МОЛЕКУЛЯРНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КАКОВА ЕЕ РОЛЬ

В БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

следованиях перекрестной контаминации в условиях бактериологических ла­бораторий. Они приобретут все более важное значение в установлении источ­ников возникновения вспышек туберкулеза, а также в дифференциации реци­дивов заболевания и случаев экзогенной реинфекции [25]. Если же предвари­тельные результаты исследований, выполненных методами молекулярной эпидемиологии, подтвердят существование специфических различий между отдельными штаммами возбудителя, то появится возможность использовать эти различия для улучшения мер профилактики и лечения туберкулеза. Соот­ветственно резко возрастет роль этих методов в борьбе с туберкулезной инфек­цией. Важное значение могут приобрести сведения о различиях в инфекцион­ной способности и в патогенности различных штаммов микобактерий тубер­кулеза. Сравнительный геномный анализ микобактерий туберкулеза может выявить генетические детерминанты их вирулентности, способности образо­вывать аэрозоли, инфективности, патогенности, лекарственной устойчивости и иных факторов, важных для патогенеза туберкулеза. Молекулярная эпиде­миология и функциональная геномика могут внести существенный вклад в разработку новых подходов и методов диагностики туберкулеза, в создание новых лекарств и в конечном итоге вакцин.

Литература

1. Thompson RCA, ed. Molecular epidemiology of infectious diseases. New York, Oxford University Press, 2000.

2. Daley CL et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with the human immunodeficiency virus. An analysis using restriction-fragment-length polymorphisms. New England Journal of Medicine, 1992, 326:231-235.

3. Kline SE, Hedemark LL, Davies SF Outbreak of tuberculosis among regular patrons of a neighborhood bar. New England Journal of Medicine, 1995, 333:222—227.

4. Garcia-Garcia M et al. The role of core groups in transmitting Mycobacterium tuberculosis in a high prevalence community in Southern Mexico. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:12—17.

5. Leonhardt KK et al. A cluster of tuberculosis among crack house contacts in San Mateo County, California. American Journal of Public Health, 1994, 84:1834—1836.

6. March F et al. Predictors of tuberculosis transmission in prisons: an analysis using conventional and molecular methods. AIDS, 2000, 14:525—535.

7. Chaves F et al. A longitudinal study of transmission of tuberculosis in a large prison pop­ulation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1997, 155:719—725.

8. Ferreira MM et al. Tuberculosis and HIV infection among female inmates in Sao Paulo, Brazil: a prospective cohort study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology, 1996, 13:177—183.

9. Valway SE et al. Outbreak of multi-drug-resistant tuberculosis in a New York State prison, 1991. American Journal of Epidemiology, 1994, 140:113—122.

10. Barnes PF et al. Transmission of tuberculosis among the urban homeless. Journal of the American Medical Association, 1996, 275:305—307.

11. Gutierrez MC et al. Molecular fingerprinting of Mycobacterium tuberculosis and risk factors for tuberculosis transmission in Paris, France, and surrounding area. Journal of Clinical Microbiology, 1998, 36:486—92.

12. Chin DP et al. Spread of Mycobacterium tuberculosis in a community implement­ing recommended elements of tuberculosis control. Journal of the American Medical Association, 2000, 283:2968—2974.

13. Frieden TR et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tubercu­losis: epidemiology and clinical outcomes. Journal of the American Medical

Association, 1996, 276:1229—1235.

14. Ikeda RN et al. Nosocomial tuberculosis: an outbreak of a strain resistant to seven drugs. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1995, 16:152—159.

15. Michele TM et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis by a fiber optic bronchoscope. Identification by DNA fingerprinting. Journal of the American

Medical Association, 1997, 278:1093—1095.

16. Agerton T et al. Transmission of a highly drug-resistant strain (strain W1) of
Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial transmission
via a contaminated bronchoscope. Journal of the American Medical Association,

1997, 278:1073—1077.

17. Jasmer RM et al. A molecular epidemiologic analysis of tuberculosis trends in San Francisco, 1991—1997. Annals of Internal Medicine, 1999, 130:971—978.

18. Chin DP et al. Differences in contributing factors to tuberculosis incidence in U.S.-born and foreign-born persons. American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine, 1998, 158:1797—1803.

19. Burman WJ et al. The incidence of false-positive cultures for Mycobacterium tubercu­losis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1997, 155:321—326.

20. van Rie A et al. Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment. New England Journal of Medicine, 1999, 341:1174—1179.

21. Small PM et al. Exogenous reinfection with multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection. New England Journal of

Medicine, 1993, 328:1137—1144.

22. Yeh RW, Hopewell PC, Daley CL. Simultaneous infection with two strains of Mycobacterium tuberculosis identified by restriction fragment length polymorphism analysis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:537—539.

23. Behr MA et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet, 1999, 353:444—449.

24. Valway SE et al. An outbreak involving extensive transmission of a virulent strain of Mycobacterium tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1998,

338:633—639.

25. Behr MA, Small PM. Molecular fingerprinting of Mycobacterium tuberculosis:
how can it help the clinician? Clinical Infectious Diseases, 1997, 25:806—810.

69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?¹

Т. Фриден (T. Frieden)²

Твердое убеждение в том, что туберкулез подобно погоде можно описывать, но не контролировать, сохраняется во многих регионах мира. Улучшение со­циально-экономических условий приводит к уменьшению туберкулеза [1, 2]. Данное наблюдение позволило ряду авторов прийти к ошибочному заключе­нию о том, что контроль туберкулеза может быть обеспечен только путем улучшения жизненного уровня. Однако уже ранее было предсказано на осно­ве теоретических данных [3], а в настоящее время подтверждено на практике, что эффективная борьба с туберкулезом может быть обеспечена почти в лю­бых социально-экономических условиях [4—6].

Критериями контролируемости туберкулеза служат такие эпидемиологиче­ские показатели, как бремя, связанное с этой инфекцией, смертность, распро­страненность болезни, показатель инфицированности и заболеваемость. Они представлены ниже в порядке значимости в плане контроля.

Бремя туберкулеза

Бремя туберкулеза для всего общества (болезнь, инвалидизация, прямые и кос­венные затраты) может быть быстро снижено при ранней диагностике и эффек­тивном лечении этого заболевания. Успешная химиотерапия туберкулеза при­вела не только к резкому снижению смертности, но и существенно сократила продолжительность данного заболевания. Туберкулез при отсутствии эффектив­ного лечения длится в среднем не менее 2 лет. Проведение краткосрочной хи­миотерапии под непосредственным наблюдением у больных с симптомами ту­беркулеза, развившимися около 1 мес тому назад, обеспечивает восстановление всех функций уже через 1 или 2 мес. Таким образом, период нетрудоспособнос­ти может быть сокращен с 24 мес или более до 2,5 мес, т. е. на 90%. Если глобаль­ная цель по раннему выявлению туберкулеза будет достигнута (см. главу 54 «Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?»), то это приведет к всеобщему снижению распространенности туберкулеза примерно на две трети, даже без учета существенного снижения по­казателя заболеваемости туберкулезом.

Адаптировано и перепечатано с разрешения из International Journal of Epidemiology, 2002, 31:894-899.

Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).

Годы

^а Источник: пункт 5 в списке литературы Смертность

Химиотерапия туберкулеза под непосредственным наблюдением существенно снижает показатели смертности от этого заболевания. Подобный эффект отме­чен уже в первой фазе противотуберкулезной терапии, когда назначение даже од­ного-единственного препарата приводило к наглядному, хотя и быстропроходя-щему снижению смертности. Современные схемы химиотерапии, проводимые под должным контролем, обеспечивают выздоровление почти в 100% случаев у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. Это наглядное снижение показателя смертности носит устойчивый характер. Между тем при отсутствии должного лечения от туберкулеза умирают 50—80% больных, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются методом бактериоскопии [ 7]. В странах с плохо организованной программой борьбы с туберкулезом умирает около 30% таких больных [8]. В противоположность этому использование про­граммы DOTS позволило снизить смертность от туберкулеза до 5% и менее. Так, смертность среди 725 275 вновь выявленных в 1998 г. и леченных по программе DOTS больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты составила не более 3,8% [9].

Программа DOTS обеспечивает значительное снижение смертности от ту­беркулеза по данным стран, ведущих основную документацию. Например, рез­кое снижение смертности (на 80%) в Перу было достигнуто всего за 3 года эф­фективного выполнения программы DOTS [5] (рис. 22). Такие результаты уда­лось получить благодаря более ранней диагностике туберкулеза, проведению непосредственно контролируемой и эффективной противотуберкулезной хи­миотерапии, а также благодаря более полному охвату заболевших лечением по программе DOTS. В Индии смертность среди больных туберкулезом с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты, лечившихся по ста­рым программам, достигала 20—30%. Внедрение программы DOTS снизило этот показатель до 4%, т. е. почти в 7 раз [8]. Если учитывать всех заболевших (пациентов и с положительными, и с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты ), то снижение смертности, достигнутое бла­годаря программе DOTS, составит около 18%, даже несмотря на включение по­вторных случаев заболевания и значительное увеличение числа вновь выявлен­ных больных. Лечение по программе DOTS, проводимое в Индии с начала 2002 г. и охватившее более 2 млн человек, спасло жизни более чем 350 000 боль­ных. В Китае эта программа ежегодно предотвращает не менее 50 000 случаев смерти [10].

Распространенность заболевания

Быстрое снижение распространенности туберкулеза также вполне возможно. В странах с плохо функционирующей программой борьбы с туберкулезом соот­ношение между показателями заболеваемости и распространенности этой ин­фекции достигает 1:3,5 [11]. Достижение глобальных целей борьбы стуберкуле-зом приведет к быстрому снижению показателей распространенности туберку­леза, даже если ежегодную химиотерапию будет получать небольшое число за­регистрированных больных. Модель, представленная на рис. 23, может служить иллюстрацией данного положения. Согласно данной модели заболеваемость туберкулезом в начале работы составила 100 вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты на 100 000 на­селения. Соответственно соотношение заболеваемости и распространеннос­ти (болезненность) составляет 1:3,5. Модель исходит из того положения, что уже достигнуты глобальные цели по выявлению новых случаев заболевания (70% вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты), по эффективности химиотерапии (излечение 85%), а также что около половины всех зарегистрированных больных ТБ с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты ежегодно лечатся как впервые заболевшие [12]. Эффективность такого лечения также соответствует поставленным глобальным целям (равна 85%). Заболеваемость туберкулезом в этих условиях будет ежегодно снижаться на 5%, если допустить, что число без­результатности лечения будет таким же, как в среднем при выполнении програм­мы DOTS [9]. Как показано на рис. 23, снижение распространенности тубер­кулеза может происходить весьма быстро, снижение менее чем наполовину по сравнению с предыдущим уровнем может произойти всего за 3 года.

Реальность данной теоретической модели была подтверждена при выполне­нии программ как в развитых, так и в развивающихся странах. Интенсивное выполнение программы борьбы с туберкулезом в городе Колин (бывшая Чехос­ловакия) с населением 100 000 человек способствовало снижению распростра­ненности хронических форм туберкулеза более чем на 33% в год. Это составля-