Материал: ТУБЕРКУЛ ЕЗ
недостаточно интенсивной и проводиться меньшим количеством препаратов, чем это необходимо. Результатом этого может стать неэффективность лечения и ускоренное развитие лекарственной устойчивости.
-
Ненужные обследования. Ложноотрицательные результаты бактериоскопии мазков мокроты могут привести к продолжительным и ненужным обследованиям пациента в связи с подозрением на другие заболевания.
-
Финансовые потери. Задержка в установлении диагноза туберкулеза может стать поводом для проведения дорогих тестов и обследований, предпринимаемых в связи с подозрениями на другие поражения.
Персонал лабораторий должен быть соответствующим образом обучен, опытен, его работу необходимо контролировать, чтобы приготовление, окрашивание и изучение мазков мокроты на присутствие КУМ проводилось точно и надежно. Качественный контроль за этой работой обязателен [4]. Точность результатов приобретает особо важное значение в ситуациях, когда диагноз легочного туберкулеза легких основывается преимущественно на исследовании мазков мокроты.
Литература
-
RNTCP: module for laboratory technicians. New Delhi, Ministry of Health and Family Welfare, Central Tuberculosis Division, 1997.
-
Technical guide: sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low-income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease, 2000.
-
Weyer K. et al. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: microscopy. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.258).
-
Nguyen T.N. et al. The importance of quality control of sputum smear microscopy: the effect of reading errors on treatment decisions and outcomes. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:483—487.
8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
К. Томен (K. Toman)
Метод люминесцентной микроскопии был впервые использован для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в 1930-х годах. Вначале оборудование для данного метода было очень янесовершенным. С этими микроскопами было трудно работать, и использовать их можно было только в темном помещении. Поэтому метод люминесцентной микроскопии не получил широкого распространения. Однако с тех пор оборудование для люминесцентной микроскопии было значительно усовершенствовано, а сам метод получил высокую оценку во многих хорошо оснащенных лабораториях.
Основное достоинство данного метода — возможность изучения препаратов с помощью объективов с меньшим увеличением (х25). В результате существенно увеличивается площадь поля зрения (по сравнению с полем зрения, видимым в объективе с иммерсией). В частности, при люминесцентной микроскопии площадь поля зрения составляет 0,34 мм2, а при использовании иммерсионного объектива — всего лишь 0,02 мм2. В результате люминесцентная микроскопия позволяет одну и ту же площадь мазка исследовать значительно быстрее, чем при микроскопии мазка, окрашенного по Цилю — Нильсену. За один рабочий день лабораторный работник может качественно исследовать не более 30—40 мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену; в то же время с помощью люминесцентной микроскопии тот же сотрудник за один день сможет исследовать не менее 100 мазков [1—3].
Поскольку за одинаковый период времени с помощью метода люминесцентной микроскопии можно исследовать в 15 раз больше полей зрения, чем при изучении мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, вероятность выявления КУМ с помощью первого метода будет значительно выше, особенно в тех случаях, когда в мазке имеется небольшое количество этих бактерий. Справедливость этого положения была подтверждена результатами сравнительного изучения большого числа мазков. Исследование показало, что при люминесцентной микроскопии в течение 1 мин было получено больше истинно положительных результатов (и не больше ложноположительных результатов), чем при исследовании в течение 4 мин мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену. В качестве эталона при этих исследованиях использовали результаты культуральных исследований [1].
Сравнительному
изучению этих двух методов было посвящено
большое количество независимых
исследований. Так, например, было
проведено парал
лельное изучение 175 образцов мокроты (David and others, 1975 — неопубликованные данные). Из каждого образца мокроты готовили два мазка, которые исследовали независимо с помощью обычной микроскопии и с помощью люминесцентной микроскопии. Результаты фиксировали отдельно для каждой пары мазков, а затем полученные данные вносили в специальную корреляционную таблицу (табл. 8). Идентичные результаты располагаются в ней по диагонали. Если не принимать во внимание расхождения в сортировке положительных ответов, в 157 из 175 случаев ответы были одинаковыми, т. е. совпадение имело место в 90% случаев.
В ранее проведенном более масштабном исследовании обоими методами было изучено 1383 образца мокроты [3]; из каждого образца готовили два мазка и одновременно проводили культуральное исследование. Мазки исследовали независимо, один — люминесцентной микроскопией, другой — с помощью обычной световой микроскопии (табл. 9). Основной целью исследования было определение чувствительности обоих методов микроскопии по сравнению с посевом. Следующая цель состояла в том, чтобы установить ложноположи-тельные результаты люминесцентной микроскопии и, если они имеют место, то насколько часто. Эта информация представляет большой интерес, так как ранее было высказано мнение, что в мокроте нередко могут содержаться частицы, которые окрашиваются люминесцентной микроскопией и вследствие этого могут быть ошибочно приняты за КУМ [4].
Для удобства сравнительного анализа материалы табл. 9 представлены в двух различных аспектах в табл. 10. Сравнение результатов бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, и люминесцентной микроскопии с результатами культурального метода показало незначительное преимущество люминесцентной микроскопии. С помощью этого метода из 655 образцов мокроты, из которых были выделены возбудители туберкулеза, КУМ были обнаружены в 441 (67,7%) случае, а с помощью световой микроскопии — в 433 (66,1%) случаях.
Таблица 9
Результаты исследования 1383 образцов мокроты с помощью люминесцентной микроскопии (ЛМ) и микроскопии мазков по Цилю — Нильсену (ЦН) и метода посеваа
Мазки
Образцы
Категория
ЛМ
ЦН
Количество
%
1) Мазок + Культура +
2) Мазок +\у Культура
+
+
+
+
+
+
+
+
405
36
28
11 4
3
33,9
1,2
3) Мазок -\у Культура + ^
186
13,4
4) Мазок Культура
Контаминированные культуры
681 29
51,5
Всего
1383
100,0
' Источник: пункт 3 в списке литературы.
Что касается ложноположительных результатов, то следует отметить, что между двумя использованными методами практически не было различий. Культуры возбудителей туберкулеза не были выделены из 3,3% образцов (15 из 456), в которых КУМ были обнаружены с помощью люминесцентной микроскопии. При бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, ложнополо-жительные результаты были получены в 14 (3,1%) случаях из 447. Другими словами, 97% положительных результатов, полученных любым из микроскопических методов, были подтверждены при посеве. Таким образом, опасения, что люминесцентная микроскопия достаточно специфична, оказались безосновательными [5]. Эти исследования проводились обычными лабораторными сотрудниками в лаборатории, где имелся опыт применения люминесцентной микроскопии. Полученные результаты можно расценивать как типичные для
Таблица 10
Сравнение люминесцентной микроскопии (ЛМ) с методом посева и метода микроскопии по Цилю — Нильсену (ЦН), с методом посева
|
|
ЛМ |
Всего |
|||
|
|
|
+ |
- |
||
|
+ |
|
441 |
214 |
655 |
|
|
Культура |
|
|
|
|
|
|
- |
|
15 |
713 \ |
728 |
|
|
Всего |
|
456 |
927 |
1383 |
|
|
|
ЦН |
Всего |
|||
|
|
|
+ |
- |
||
|
+ |
|
433 \ |
222 |
655 |
|
|
Культура |
|
\ |
|
|
|
|
- |
|
14 |
713N |
728 |
|
|
Всего |
|
447 |
936 |
1383 |
|
специалистов, имеющих стандартную подготовку. Последующие исследования подтвердили идентичность результатов обоих методов при их применении в полевых условиях. Тем не менее следует избегать условий, способствующих попаданию в препараты небольшого количества неорганических кислотоустойчивых объектов, которые можно ошибочно принять за незначительное количество КУМ. Относительно возможности ложноположительных результатов люминесцентной микроскопии следует помнить о поговорке: «Не все, что блестит, является КУМ».
Недостатком люминесцентной микроскопии являются относительно большие расходы, связанные с приобретением специального микроскопа и его обслуживанием. Тем не менее в центральных и в других крупных лабораториях, где для выполнения повседневного объема работы требуется три лабораторных работника с тремя обычными микроскопами (исследование 100—150 мазков в день), будет целесообразнее и дешевле использовать один флюоресцентный микроскоп. Эти расчеты можно применить и там, где лабораторные работники имеют низкую зарплату, например в развивающихся странах [6]. В странах, где зарплата лабораторных работников выше, применение люминесцентной микроскопии оказывается экономически более оправданным, так как позволяет существенно снизить расходы на оплату труда специалистов [7, 8].
Другой недостаток люминесцентной микроскопии — необходимость в квалифицированном техническом персонале, способном обслуживать относительно сложную аппаратуру. Кроме того, люминесцентный микроскоп не такой «прочный», как обычный световой. Время от времени нужно заменять некоторые его детали, в частности лампы, иногда приходится производить какой-то мелкий ремонт, что сопряжено с немалыми затратами и техническими трудностями. Этот прибор необходимо также обеспечить постоянным поступлением электроэнергии с минимальными колебаниями напряжения, что может быть затруднено в развивающихся странах. Следует специально отметить, что рефе-ренс-лаборатории, оборудованные люминесцентными микроскопами, должны также использовать световые микроскопы для контроля качества работы и для обучения сотрудников периферических лабораторий.
Литература
-
Bennedsen J., Larsen S.O. Examination for tubercle bacilli by fluorescence microscopy. Scandinavian Journal of Respiratory Diseases, 1966, 47:114—120.
-
Smithwick R.W. Laboratory manual for acid-fast microscopy, 2nd ed. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, 1976.
-
Holst E., Mitchison D.A., Radhakrishna S. Examination of smears for tubercle bacilli by fluorescence microscopy. Indian Journal ofMedical Research, 1959,
47:495—499.
4. Ritterhoff
R.J., Bowman M.G. Demonstration of tubercle bacilli by
fluorescence
microscopy. American
Journal of Clinical Pathology (Technical Section), 1945,
9:39—41.
-
Mitchison D.A. Proceedings of the 6th International Congress of Tropical Medicine and Malaria, Lisbon, 5—13 September 1958. Vol 4. Porto, Imprensa Portuguesa, 1959.
-
Mitchison D.A. Examination of sputum by smears and culture in case finding. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1968, 41:139—147.
-
Mitchison D.A. Bacteriological aspects of mycobacterial infections. British Medical
Journal, 1972, 1:424—425.
8. Mitchison D.A. Bacteriology of tuberculosis. Tropical Doctor, 1974, 4:147—153.