36
Глава ІІ .Система питания
Органы, для которых характерна высокая клеточная активность (волосы, кожа, ротовая полость, язык), первыми реагируют на недостаток питания, по- этому их осмотр требует особого внимания.
Таблица 2.3. Необходимые данные анамнеза и физикального осмотра у пациентов с по- дозрением на недостаточное питание
Анамнез
Физикальный осмотр
Масса тела
ИМТ
Медицинский анамнез, перенесенные операции
Потеря массы тела
Конституциональные особенности и стигмы
Слабость или потеря силы
Жалобы на затруднение приема пищи и состояние ЖКТ
Периферические отеки
Пищевые нарушения
Оценка состояния волос
Используемые препараты
Оценка состояния кожи
Используемые пищевые добавки и диеты
Оценка состояния органов зрения
Влияние на пищевой статус
Оценка состояния ротовой полости
Оценка состояния конечностей
Оценка психического состояния
Оценка основных функций
Антропометрические данные. Антропометрия — простой и недорогой спо- соб косвенной оценки размеров и сложения тела. При антропометрии врач сравнивает полученные данные со стандартом (соответствующего пола и воз- раста) и с предыдущими измерениями у данного пациента. Отклонения в из- мерениях могут использоваться для оценки нарушений питания, включая ожирение. Обычные антропометрические измерения включают рост, массу тела, состояние кожной складки, объем запястья.
Рост. Измерения роста важны при определении и интерпретации осталь- ных антропометрических параметров и индексов. У тех пациентов, кто может самостоятельно стоять, измерение роста проводят в позиции стоя с помощью настенного ростомера. У лежачих или передвигающихся на спе- циальных колясках пациентов рост определяют путем удвоения размера руки (от грудины до кончика среднего пальца). Рост у пожилых людей может быть измерен на основании данных о высоте колена (измеряется с помощью циркуля):
мужчины: рост (см) = [2,02 × высоту колена (см)] — (0,04 × возраст) + 64,19;
женщины: рост (см) = [11,83 × высоту колена (см)] — (0,24 × возраст) + 84,88.
Масса тела.Реальная масса тела и ее изменения — один из самых важных по- казателей при оценке питания. Показатель, отражающий соотношение массы тела и роста, сопоставляют с таблицами референтных значений. При исполь-
Оценка питания
37
зовании этих таблиц необходимо помнить, что представленные в них данные являются статистически усредненными по каждому определяемому параметру.
ИМТ, определяемый как отношение массы тела в килограммах к росту в ква- дратных метрах, характеризует размер тела и косвенно жировую прослойку:
ИМТ = масса тела (кг)/рост (м
2
).
В отличие от других антропометрических показателей, ИМТ не требует со- отношения с референтными данными (табл. 2.4).
Таблица 2.4. Характеристика статуса питания по показателю ИМТ (кг/м
2
)*
ИМТ, кг/м
2
Статус питания
Менее 18,5
Дефицит массы тела
18,5–24,9
Нормальная масса тела
25,0–29,9
Избыточная масса тела
* По критериям ВОЗ.
Кожная складка и окружность плеча. Данные виды антропометрии не име- ют широкого распространения в обычной клинической практике. Причи- на — в отсутствии у врачей навыка оценки полученных данных, поскольку они редко используют этот метод. В случае необходимости прибегнуть к данной методике специалисту следует обновить свои знания в этой области. В нор- ме окружность плеча для мужчин — 26–29 см, для женщин — 25–28 см. Сни- жение на 10–20% характеризует легкую степень недостаточности питания, до 30% — на среднетяжелую, более 30% — тяжелую.
Определение толщины кожной жировой складки (обычно над трицепсом) позволяет оценить состояние жировых депо организма. У мужчин толщина складки составляет в норме 9,5–10,5, у женщин — 13–14,5 мм.
Другие методы оценки телосложения
Существует множество различных способов оценки телосложения, одна- ко большинство из них имеют ценность только для научных и исследователь- ских целей. Среди этих способов можно выделить замер по водоизмещению, по анализу биоэлектрического сопротивления, компьютерную и магнитно-ре- зонансную томографию и др.
Диетологические данные
Диетологическая оценка применяется для определения неправильного или недостаточного питания, которое может приводить к дефициту питательных веществ. Сами по себе данные о потребляемой пище не дают достаточной ин- формации о пищевом статусе конкретного пациента. Они должны интерпре- тироваться наряду с другими индикаторами изучаемого состояния.
Существует несколько подходов для оценки энергетических и пищевых па- раметров потребляемой пищи (табл. 2.5). Их можно разделить на две катего- рии: перспективные и ретроспективные методы. Каждый метод предполагает
38
Глава ІІ .Система питания дальнейшую детализацию данных, основанную на количественных показате- лях. К сожалению, оба метода не исключают ошибку, поскольку замеры таких параметров, как объем порций, точный состав диет, а также свободное тракто- вание пациентами некоторых моментов, исключают возможность точной об- работки данных.
Таблица 2.5. Методы оценки питания
Метод
Классификация
Процедура
Ограничения методики
Ведение пищевого дневника
Перспективный, количественный
Записывают все употребленные напитки и продукты
Способность записывать и подсчитывать (дети); возможна резкая смена характера питания; постепенное утомление от ведения дневника; существенные пропуски
Суточный обзор
Ретроспективный, количественный
Исследователю сообщают обо всех напитках и продуктах, употребленных в течение суток
Требует опытного исследователя; требует хорошую память у пациента; одноразовый обзор малорепрезентативен; возможны пропуски
Опросник частоты употребления продуктов
Ретроспективный, количественный или качественный
По предложенному листу, на котором представлен перечень продуктов, пациент выбирает те, которые ест, и указывает частоту их приема
Высокая стоимость; охватывает слишком долгое время (месяц); наименее точное измерение
Для того, тобы минимизировать вероятную ошибку, к такой работе привле- кается высококвалифицированный специалист, действующий в соответствии с протоколом сбора данных. Для увеличения точности исследования и умень- шения влияния на его результаты персонального трактования данных, прово- дят повторные замеры и расчеты. Время, в течение которого проводится сбор данных, зависит от изучаемого питательного вещества. В настоящее время с помощью высокоточного метода двойной водной метки, позволяющего до- стоверно оценивать привычный для конкретного индивида уровень потребле- ния энергии, показано, что оба — перспективный и ретроспективный методы недооценивают реальный уровень потребления энергии.
Выбор метода оценки питания зависит от способностей исследователя, возможностей в каждом конкретном случае, характеристик индивида (возрас- та, пола, состояния памяти и т.п.).
Для обработки данных, полученных в ходе оценки питания, используют специальные компьютерные программы. Когда собраны основные данные о питании, исследователь заносит детальную информацию, касающуюся всех
Оценка питания
39
используемых пациентом продуктов, напитков, пищевых добавок, в специ- альную компьютерную программу, которая позволяет оценить их пищевую ценность. Большинство таких программ построены по принципу сравнения исследуемых продуктов и соответствующих референтных значений, содер- жащихся в специальных базах данных, к которым обращается программа.
В предыдущие годы диагноз «недостаток питания» ставился в том случае, если среднее потребление питательных веществ составляло менее 66–75% рекомендуемых (референтных) значений. В настоящее время считается, что это неверное использование референтных значений, и показатели должны интерпретироваться иначе. Сравнение значений потребляемых веществ и ре- ферентных значений дает возможность только примерной оценки риска раз- вития дефицита питательных веществ, возрастающего по мере сохранения их недостатка. Единичные измерения, показывающие, что потребление того или иного пищевого продукта ниже рекомендуемой нормы, сами по себе не озна- чают, что данный пациент испытывает дефицит данного продукта.
Референтные значения потребления пищевых продуктов разрабатыва- ются в каждой стране с учетом большого числа специфических особенно- стей. В частности, в США принят единый документ, называемый «Dietary
Reference Intakes», включающий, помимо референтных значений такие поня- тия, как «верхний предел толерантности», «примерное среднее потребление»,
«адекватное потребление» и т.п.
Оценка пищевого статуса требует длительного времени и на самом деле яв- ляется достаточно сложным процессом для использования в рутинной прак- тике. В реальных условиях оптимальным является обзор питания пациента за последние 24 ч. Эта методика состоит в определении количества фактиче- ски потребленных пищевых продуктов путем опроса-интервью. Опрашивае- мый подробно сообщает, когда и какую пищу он употреблял в течение дня, предшествующего дню опроса-интервью. Данные опроса вносятся в специ- альный бланк. Это дает достаточно четкое понимание характера и типа пита- ния пациента.
Оценку данных о фактическом пищевом статусе, полученных в ходе суточ- ного опроса, проводят по следующим параметрам:
•
сбалансированности рациона:
‒ по энергетическому составу — соответствию суточных затрат энерге- тической ценности питания;
‒ составу питательных веществ — рассчитывают количество и качество макро- и микроэлементов в питании;
•
режиму питания:
‒ кратности питания, распределению рациона в течение суток;
•
суточному набору пищевых продуктов.
Лабораторные данные
Лабораторные данные могут быть использованы при определении пище- вого статуса пациента. Поскольку многие факторы оказывают влияние на ла- бораторные показатели, иногда возникают сложности с постановкой диагноза
40
Глава ІІ .Система питания какого-либо нарушения питания на основе одного теста. Именно поэтому при оценке лабораторных данных необходимо учитывать клинический анамнез, данные физикального осмотра и другую возможную информацию о состоянии пациента и характере его питания (табл. 2.6).
Таблица 2.6. Данные, необходимые для оценки состояний, связанных с нарушением пи- тания
Оценка телосложения
Лабораторные показатели
Антропометрия
Альбумин
Биоэлектрическое сопротивление
Преальбумин
Водоизмещение
Трансферрин
Изотопные техники
Ретинолсвязывающий белок
Воздушная плетизмография
С-реактивный белок
Компьютерная томография, магнитно- ядерный резонанс
Холестерол
Кожные тесты
Бета-каротин
Электрокардиограмма
Цитокины
Флюорография
Электролиты
Эндоскопия ЖКТ
Подсчет клеток крови
Рентген с барием ЖКТ
Подсчет лимфоцитов
Тест Шиллинга (для оценки всасывания витамина В
12
)
Соотношение в группе Т-лимфоцитов
(хелперы/супрессоры)
Непрямая калориметрия
Баланс азота
Протромбиновое время
Содержание микроэлементов в крови
3-метилгистидин (моча)
Индекс креатинина (моча)
Оценка белков в питании
Измерения уровня висцеральных белков, таких как альбумин и преальбу- мин, должны проводиться у всех пациентов с подозрением на недостаточное питание. До последнего времени гипоальбуминемия считалась четким диа- гностическим признаком нарушенного питания. Однако последние иссле- дования показали, что этот тест обладает недостаточной специфичностью и чувствительностью, чтобы претендовать на роль безусловного маркера.
Низкий уровень альбумина может быть связан с наличием у пациента травм, воспалительного процесса, некоторых заболеваний. Преальбумин более до- стоверно показывает краткосрочные изменения белкового статуса, чем альбу- мин. Однако и этот показатель имеет те же недостатки, что и альбумин. Как
Оценка питания
41
говорилось выше, окончательная оценка пищевого статуса пациента может быть проведена только на основе многофакторного анализа, в котором лабо- раторные данные служат лишь одним из звеньев (табл. 2.7).
Таблица 2.7. Значения некоторых лабораторных показателей при синдроме недостаточ- ного питания
Показатели
Референтные
значения
Степень недостаточности питания
легкая
средняя
тяжелая
Альбумин, г/л
>35 30–35 25–30
<25
Трансферрин, г/л
>2 1,8–2,0 1,6–1,8
<1,6
Лимфоциты, ×10 9
/л
>1800 1800–1500 900–1500
<900
Оценка углеводов в питании
Диагностически ценными показателями при оценке углеводного обме- на служат показатели содержания глюкозы в крови и в моче. Отклонения этого показателя могут свидетельствовать о гипо- или гипергликемии, глю- козурии.
Оценка жиров в питании
Поскольку триглицериды являются основным резервным источником энергии в условиях дефицита жировой ткани, определение уровня содержа- ния основных липидов—холестерина и триглицеридов — позволяет оценивать уровень энергообеспеченности организма.
Клинические признаки недостаточности питания
В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз недостаточности питания ставят при следующих клинических симптомах:
•
чрезмерном выступании костей скелета;
•
потери эластичности кожи;
•
нарушение структуры волос;
•
недостатке массы тела (при сопоставлении по весо-ростовым таблицам);
•
чешуйчатом дерматите;
•
нарушение пигментации кожи и волос;
•
отеком;
•
мышечной слабости;
•
выраженном снижении работоспособности.
Понимание принципов клинической диетологии и нутрициологии — неотъемлемый элемент профилактической медицины. Симптомы недоста- точного питания должны быть известны практикующим врачам, а методы их диагностики и коррекции использоваться в практической деятельности.
Ключевым моментом в этом является системный подход к оценке пищевого статуса. Речь идет об использовании данных анамнеза, физикального осмо- тра, антропометрии, оценки потребления пищевых продуктов, лабораторных данных.