ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –
Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
Учебное пособие для студентов
2011
УДК 616.12-035
ББК 54.101
Р-85
Печатается по решению центрального методического совета
ИАТЭ НИЯУ МИФИ
От
№
Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней сердца с основами кластерного анализа: учебное пособие для медицинских вузов. Составитель: заведующий кафедрой терапии медицинского факультета профессор Н.К. Вознесенский. Обнинский институт атомной энергетики - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ), медицинский факультет.
Учебное пособие предназначено для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по разделу кардиология и содержит перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач и тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Лечебное дело».
Рецензент:
@ Вознесенский Н.К., Обнинск 2011
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие……………………………………………….………………………4
Методические указания 5
1.1 Жалобы больного…………………………………………………….6
1.2 Особенности анамнеза кардиологических больных……………….8
2.1 Общий осмотр………………………………………………………..8
2.2 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов………...11
2.3 Перкуссия сердца…………………………………………………13
2.4 Аускультация сердца……………………………………………….16
2.5 Исследования пульса и его характеристика……………………....25
2.6 Аускультация сосудов……………………………………………..26
3.1 Синдром поражения миокарда…………………………………….27
3.2 Заболевания с ведущим синдромом поражения миокарда………35
3.3 Синдром поражения эндокарда…………………………………....37
3.4 Заболевания с ведущим синдромом поражения эндокарда……..47
3.5 Синдром поражения перикарда..…………………………………..49
3.6 Синдром артериальной гипертензии……………………………...50
3.7 Синдром коронарной недостаточности………………..…………53
3.8 Синдром сосудистой недостаточности……………………………60
4.2 Порядок анализа ЭКГ…………………………………..……………63
4.3 Электрокардиографическая диагностика………………………….66
4.3.1.Нарушения ритма и проводимости………………….......................66
4.3.2. Гипертрофии предсердий и желудочков…………………………..74
4.3.3. ЭКГ диагностика ИБС……………………………………………...77
Контрольные вопросы…………………………………………………………..79
Разбор ситуационных задач .80
Тестовый задания ………………………………………………………………...86
Заключение……………………………………………………………………….89
Список литературы 91
Заболевания сердечно-сосудистой системы имеют чрезвычайно большое медицинское и социальное значение. Известно и то, что патология сердечно-сосудистой системы – очень сложная проблема теоретической и клинической медицины. При этом ни один из разделов внутренней медицины за последние десятилетия не развивался столь динамично. Стали широко доступными многие принципиально новые методы исследований сердца и сосудов, разработаны новые методы лечения, в арсенале у врачей появились высоко эффективные лечебные средства, принципиально изменившие прогноз при многих ранее бесконтрольно прогрессирующие заболевания.
Однако все эти, без преувеличения – революционные изменения в кардиологии могут эффективно использоваться лишь врачами, обладающими высоко развитым клиническим мышлением. В свою очередь, клиническое мышление закладывается и развивается у постели больного в процессе его физикального обследования, выявления многообразных симптомов заболеваний, выделения синдромов патологических состояний и построения нозологического диагноза.
Особенностью данных методических разработок является то, что они представляют целостную картину сердечно-сосудистой патологии, включающую синдромы нарушения анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния сердца. Они призваны способствовать формированию каузального клинического мышления, опирающегося на анализ причинно-следственных взаимоотношений. Такой подход наиболее эффективен при постановке клинического диагноза сердечно-сосудистых заболеваний у постели больного.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Учебное пособие “Семиотика и синдромология в кардиологии” предназначено студентам 3 курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов для изучения симптомов и основных синдромов в кардиологии.
Целью учебного пособия является формирование основных профессиональных навыков обследования кардиологических больных, развитие основ клинического мышления, рационального использование лабораторных и инструментальных методов обследования.
Для изучения материала необходимы знания патологоанатомических процессов и патфизиологических механизмов развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Согласно учебной программе длительность изучения раздела «Болезни системы органов кровообращения» составляет: 10 часов лекционных, 40 часов практических занятий и 30 часов самостоятельной работы. По всем темам, включенным в программу, предварительно прочитываются лекции. На практических занятиях осуществляется закрепление теоретического материала, освоение методики и получение практических навыков обследования кардиологических больных, выявление ведущих клинических синдромов, составление плана обследования и лечения.
В конце цикла студенты пишут фрагмент истории болезни по кардиологии. Проводится контроль умений обследования больного и контроль теоретических знаний путем решения ситуационных задач, расшифровки ЭКГ и интерпретации лабораторных анализов.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Боли в области сердца
Сердцебиение, перебои в работе сердца
Одышка, приступы удушья, кашель
Отеки, боль в правом подреберье
Головные боли, головокружение
1. Боли в области сердца. Один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца.
При описании болей следует ответить на следующие вопросы:
характер болей;
локализация;
иррадиация;
с чем связана боль;
чем купируется;
продолжительность
Различают коронарогенные и некоронарогенные (кардиалгия) боли в области сердца.
Коронарогенные боли возникают при поражении коронарных сосудов и возникают при стенокардии. Эти боли в типичных случаях локализуются за грудиной; носят давящий. сжимающий характер (симптом "кулака"), иррадиируют в левое плечо, руку и лопатку; связаны с физическими и нервно-психическими перегрузками; купируются либо в покое, либо после приема нитроглицерина через 2-3 минуты.
Некоронарогенные боли появляются при поражении миокарда, вызваны его гипертрофией, воспалением, дистрофическими, некротическими изменениями или связаны с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины; носит тупой, ноющий характер без типичной иррадиации; продолжительность более 20-25 минут, до нескольких часов; не купируется нитроглицерином.
2. Сердцебиение - усиленные и учащенные сокращения сердца возникают вследствие повышенной возбудимости нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Необходимо уточнить его характер: постоянное или приступами, интенсивность, длительность, связь с физической нагрузкой, волнением, изменением внешней температуры, приемом пищи.
Иногда больные жалуются на ощущение "перебоев в работе сердца", которые обусловлены нарушением сердечного ритма и связаны с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости. При опросе необходимо уточнить: факторы, обуславливающие их возникновение, длительность существования, постоянство или приступообразность.
3. Одышка - чувство нехватки воздуха. Связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, раздражающих дыхательный центр. Является признаком сердечной (левожелудочковой) недостаточности. При опросе необходимо уточнить выраженность, связь с физической нагрузкой (указать конкретно какая нагрузка: большая - бег, быстрая ходьба, подъем на этажи в гору, или незначительная - медленная ходьба, одевание, раздевание больного); принимает ли больной какое-либо положение для облегчения одышки.
Важнейшими проявлениями левожелудочковой недостаточности являются также кашель, иногда кровохаркание, приступы удушья.
Кашель возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов (застойный бронхит).
Следует помнить: для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или появление) данных симптомов в горизонтальном положении больного, при этом усиливается приток крови к правым отделам сердца, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.
От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступы удушья при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще возникают внезапно на фоне существующей одышки и проявляются чувством острой нехватки воздуха, появлением клокочущего дыхания, пенистой мокроты с примесью крови.
4. Отеки - признак сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Необходимо уточнить: интенсивность их, постоянные или исчезающие, время появления, связь с физическим напряжением, приемом жидкости, локализацию отеков.
Необходимо помнить: для "сердечных" отеков характерно первоначальное появление на нижних конечностях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру. Проявлением сердечной правожелудочковой недостаточности являются боли в правом подреберье, они связаны с застоем крови в печени и растяжением Глиссоновой капсулы.
У больных с гипертонической болезнью в качестве основной жалобы могут быть головные боли, давящего характера, локализующиеся в лобной, височной или затылочной областях, без иррадиации, связаны с психоэмоциональным или физическим перенапряжением, изменением метеорологических условий. Боли уменьшаются, как правило, после приема гипотензивных препаратов и снижения уровня АД.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ. К дополнительным жалобам могут быть отнесены все далобы, которые больной предъявляет со стороны других органов и систем при условии, если их можно объяснить нарушениями гемодинамики в этих органах. Например, кашель при застойном бронхите у больных пороками сердца, желтуха у больных кардиальным циррозом печени, боли у эпигастральной области у больных застойным гастритом при сердечной недостаточности и др. Все эти жалобы требуют детализации и объяснения с патогенетических позиций
ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: слабость, недомогание, потливость, повышение температуры, быстрая утомляемость.
При сборе анамнеза у кардиологического больного необходимо обращать внимание на следующие моменты:
Ранее перенесенные заболевания - частые ангины, скарлатины дифтерия (при подозрении на ревматизм), грипп (миокардит).
Связь начала заболевания с физическими психоэмоциональными перегрузками (ИБС, Гипертоническая болезнь).
Контакт с токсическими веществами в быту или на производстве (бензол, свинец, ртуть, бериллий и т.д.) для диагностики кардиомиопатии.
Выявление ожирения, артериальной гипертонии, малоподвижного образа жизни, сахарного диабета, которые являются факторами риска развития атеросклероза и его проявлений - всех форм ИБС.
Вредные привычки: курение - риск развития ИБС, артериальной гипертензии; алкоголизм - причина развития миокардиопатии.
Наследственность. Наличие болезней сердечно-сосудистой системы у близких родственников: ревматизм, ИБС, гипертоническая болезнь, системная красная волчанка
Состояние больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяется:
выраженностью сердечно-сосудистой недостаточности;
болевым синдромом.
Состояние удовлетворительное - больной функционально компенсирован: положение его активное, одышки в покое нет, боли в грудной клетке отсутствуют.
Состояние средней тяжести - на момент осмотра боли в сердце умеренной выраженности, не продолжительные, или есть указание в анамнезе на частые приступы загрудинных болей (стенокардия стабильная или прогрессирующая), либо одышка при умеренной физической нагрузке (ФК III).
Состояние тяжелое - на момент осмотра - длительные некупирующиеся боли в области сердца без признаков сердечно-сосудистой недостаточности; либо одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. Акроцианоз.
Состояние крайне тяжелое – длительно некупирующийся болевой синдром (инфаркт миокарда) с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности (кашель, одышка в покое, удушье), сложные нарушения ритма либо отсутствие болевого синдрома, но имеются выраженные признаки острой или хронической сердечной недостаточности (асцит, массивные отеки, вынужденное положение больного).
Положение больного
Активное - в период компенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы или при легких степенях нарушения кровообращения.
Вынужденное - сидя или лежа с высоким изголовьем - ортопноэ; лежа на правом боку при гипертрофированном сердце, т.к. положение на левом боку вызывает у больных сердцебиение и неприятные (иногда болевые) ощущения; коленно-локтевое положение или, наклонившись вперед, наблюдается в некоторых случаях выпотного перикардита.
Пассивное - при острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок).
Осмотр лица и головы
"Митральное" лицо (facies mitralis) - у больных c декомпенсированными пороками двухстворчатого клапана, характеризуется отечностью, одутловатостью с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа, ушей. На спинке носа и на щеках распространенный цианоз ("митральная бабочка").
Лицо "Корвизара"- характерно для сердечной декомпенсации, отличается пастозностью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с цианотичными губами, которыми больной как бы ловит воздух.
Одутловатое лицо - наблюдается при сдавлении верхней полой вены, вызвано выпотным перикардитом, или аневризмой дуги аорты. Часто сочетается с отеком шеи и плечевого пояса (отек в виде перелины - "воротник Стокса").
Выражение испуга на лице - при резкой сердечной боли во время приступа стенокардии, глаза больного широко раскрыты ("страх смерти").