Материал: Учебное пособие. Кардиология

ЧСС 96 в 1 мин, неритмичная, АД 100/60 мм рт.ст.

Печень не увеличена. Отеков нет.

Общий анализ крови: Эр. 3,4*10⁹, Hb 128г/л, Л 8,8*10⁶ (сдвига в формуле нет) СОЭ 32мм

Сиаловые кислоты - 260 ЕД., СРБ +++, Фибриноген - 4, 8 г/л

АСЛ-О 1:400 ЕД.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Нарисуйте аускультативную картину сердца.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

5. План лечения.

Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание хроническое, так как болен с детства.

Основные жалобы больного и их патогенез:

1.Одышка при незначительной физической нагрузке указывает на сердечную недостаточность и связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена в частности молочной кислоты, которая, соединяясь с катионами бикарбанатов, вытесняет двуокись углерода, раздражающую дыхательный центр, что приводит к учащению и углублению дыхания.

2.Кашель с прожилками крови появляется в результате повышения давления в легочных сосудах. Кровохарканье в результате выраженной венозной легочной гипертензии (нарушение целостности капиллярных стенок с поступлением эритроцитов в дыхательные пути)

3. Сердцебиение обусловлено повышенной возбудимостью симпато-адреналовой системы вследствие снижения сократительной способности миокарда.

Дополнительные жалобы: слабость, повышение температуры тела являются признаками воспалительного процесса.

Симптомы, полученные при объективном обследовании и их патогенез.

1. Гиперемия щек с синюшным оттенком, акроцианоз ЧД 28 в 1мин - связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена в связи с перегрузкой сердца давлением и застою крови в венозной системе.

2. В нижних отделах легких – влажные мелкопузырчатые хрипы. Это обусловлено застойными явлениями в малом круге (повышенное давление в капилярах приводит к пропотеванию жидкой части крови в альвеолы)

3. Пульсация слева от грудины (сердечный толчок) обусловлен дилатацией правого желудочка.

4. При пальпации верхушечный толчок не определяется, так как левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком

5. В фазу выдоха выявляется диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье». Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие.

6. Пульс неритмичный, 88 ударов в мин, на левой лучевой артерии величина пульсовой волны меньше чем на правой. ЧСС 96 уд. в мин. Неритмичность пульса и разность ЧСС и пульсовых ударов на лучевой артерии указывает на фибрилляцию предсердий как следствие дилатации левого предсердия; неравномерное наполнение возникает вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

7. Относительная тупость сердца увеличена вверх за счет выбухания ушка левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого предсердия (последнее обычно наблюдается при высокой легочной гипертензии и выраженной гипертрофией правого желудочка).

8. Первый тон усилен так как левый желудочек не наполняется в достаточной мере кровью и сокращается довольно быстро; появление тона открытия митрального клапана (щелчок открытия) связан с резким движением створок митрального клапана вначале диастолы сердца. Протодиастолический шум возникает вследствие движения крови через суженное отверстие в результате градиента давления в левом предсердии – левом желудочке; Акцент второго тона на легочной артерии связан с повышением давления в легочной системе.

9. Анализы крови указывают на активность процесса.

Имеющие симптомы можно сгруппировать в синдромы:

Ведущий синдром – синдром поражения эндокарда.

• хлопающий первый тон и тон открытия митрального клапана верхушке сердца;

• диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца.

Синдром поражения миокарда.

1.Синдром кардиомегалии.

• Границы сердца: правая смещена на 2 см кнаружи от правого края грудины; левая – на 1.5см кнутри от среднеключичной линии; верхняя – на уровне 2 ребра по окологрудинной линии.

• неравномерное наполнение пульса на лучевой артерии

2.Синдром сердечной недостаточности.

• Одышка при небольшой физической нагрузке;

• кашель с прожилками крови;

• сердцебиение;

• акроцианоз;

• ЧД 24 в мин.;

• в легких в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы

• акцент второго тона на легочной артерии.

3.Синдром нарушения ритма:

• неритмичное сердцебиение

• ЧСС96, пульс 88 уд. В 1 минуту.

Синдром интоксикационно-воспалительный.

• температура тела (субфебрильная)

• умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

• увеличение сиаловых кислот, СРБ, фибриногена

Синдром клинико-анамнестический.

• Больна с детства.

Предварительный диагноз: Ревматизм активная фаза, возвратный ревмокардит, стеноз митрального клапана, фибрилляция предсердий перманентная форма. ХСН IIA, IV ФК.

Ревматизм ставится на основании одного большого признака (эндокардит) и двух маленьких (ревматическая лихорадка в анамнезе и наличие острофазовых реакций крови) при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А (АСЛ-О 1:400).

Активная фаза на основании интоксикационно-воспалительного синдрома и прогрессирования недостаточности кровообращения.

Стеноз митрального клапана на основании главных признаков синдрома поражения эндокарда (аускультативные данные).

Фибрилляция предсердий перманентная форма – на основании неритмичного сердцебиения и разности пульсовых ударов и ЧСС.

ХСН IIА, IV ФК на основании синдрома сердечной недостаточности

Для уточнения диагноза необходимо провести:

ЭХО-КС, ЭКГ, рентгенографию легких, УЗИ печени.

План лечения:

1. режим постельный

2. диета 10

3. хирургическая корреляция порока

3. антибиотики пенициллинового ряда (этиологическое)

4. нестероидные противовоспалительные препараты

(патогенетическое)

5. сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, мочегонные препараты для устранения сердечной недостаточности (симптоматическое лечение).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Для периферического цианоза характерно:

а) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз

б) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный" цианоз

2. При расспросе больного с жалобами на боли в области сердца необходимо выяснить:

а) связь с физической нагрузкой

б) характер

в) продолжительность

г) верно все

3. Установите соответствие

Ответ: А (1-В, 2-А), Б (1-А, 2-Б), В (1-В, 2-Б)

4. Пульсация сонных артерий ("пляска каротид") наблюдается при:

а) стенозе устья аорты

б) недостаточности клапана аорты

5. В норме верхняя граница относительной тупости сердца расположена:

а) на уровне II ребра

б) на уровне II межреберья

в) на уровне III ребра

г) на уровне III межреберья

д) на уровне IV ребра

6. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена:

а) в IV межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной. линии

б) в V межреберье на 1.5-2см кнутри от среднеключичной линии

в) в V межреберье по среднеключичной линии.

7. Каким отделом сердца образована правая граница относительной тупости?

а) правым предсердием;

б) правым желудочком;

в) левым желудочком;

г) ушком левого предсердия и conus pulmonalis;

д) аорта (восходящая часть).

8. При повышении давления в легочной артерии будет наблюдаться:

а) ослабление II тона на легочной артерии

б) акцент II тона на легочной артерии

в) акцент и II тона на аорте

9. Акцент II тона на аорте это:

а) II тон на аорте звучнее I тона

б) II тон на аорте звучнее II тона на легочной артерии

10. Укажите наиболее характерные признаки артериального пульса pulsus fimfornis:

а) резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии;

б) резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях;

в) число пульсовых волн на лучевой артерии больше числа сердечных сокращений;

г) число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений.

11. Основной метод выявления синдрома поражения эндокарда

а) ЭКГ

б) ФКГ

в) ЭХО КС

12. Для стеноза митрального клапана характерен:

а) ритм "перепела"

б) протодиастолический ритм галопа

13. При каком пороке определяется симптом Мюссе

а) аортальный стеноз

б) аортальная недостаточность

в) митральный стеноз

г) митральная недостаточность

14. Установите соответствие

Ответ: А (1-Г, 2-В, 3- Б); Б (1-А, 2-В, 3-Г); В (1-В, 2-Б, 3-А)

15. Симптом, характерный для внешнего вида больных со стенозом устья аорты

а) диффузный цианоз кожных покровов

б) акроцианоз

в) бледность кожных покровов

г) симптом Мюсси

д) пляска каротид

16. Как изменится пульсовое давление при стенозе устья аорты

а) не изменяется

б) увеличивается

в) уменьшается

17. К ЭКГ признакам острой стадии инфаркта миокарда относится:

а) увеличение продолжительности интервала P-Q

б) Расщепление зубца Р

в) Куполообразное смещение S-T вверх от изолинии

18. Для подтверждения диагноза стенокардии наиболее информативным тестом является:

а) ЭХО-КГ

б) рентгенография органов грудной клетки

в) проведение велоэргометрии

19. В какой стадии гипертонической болезни указываются

ассоциированные клинические состояния:

а) первая

б) вторая

в) третья

20. Постепенное удлинение интервала PQ и периодическое

выпадение комплекса QRST является признаком:

а) АВ-блокады 1 степени;

б) АВ-блокады 2а степени;

в) АВ-блокады 2б степени;

г) АВ-блокады 3 степени.

Ответы на тестовые задания:

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Первый предмет, с которого начинается освоение студентами медицинского вуза всего многообразия клинических дисциплин – это пропедевтика внутренних болезней, поэтому не удивительно то большое внимание, которое уделялось и уделяется освоению этого предмета на всех этапах подготовки врачей. Широко известным является тезис о том, что наибольшее количество информации, необходимой для постановки диагноза врач получает от беседы с больным и в процессе его объективного, то есть физического обследования. Это именно те методы, освоение которых является основной целью педагогического процесса на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Однако диагностический процесс не возможен вне клинического мышления, поэтому освоение элементов клинического мышления является естественным дополнением задач, решаемых в процессе изучения дисциплины. А итогом должно стать освоение семиотики и синдромологии внутренних болезней.

В настоящем пособии «Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней сердца с основами кластерного анализа» в начале раздела дается анализ основных (главных) и дополнительных жалоб при заболевании сердечно-сосудистой системы. Каждая жалоба подробно детализируется и патогенетически обосновывается. Тщательный расспрос дает возможность получить представление об общем состоянии кардиологического больного с дальнейшим выходом на синдром. Однако для правильной диагностики заболевания необходимо знать его развитие. В учебном пособии даются особенности анамнеза

Подробно описываются особенности общего и детального осмотра области сердца и крупных сосудов, что дает возможность уже на данном этапе получить информацию, для постановки диагноза. При изучении перкуссии сердца, помимо общепринятых знаний границ сердца, описываются дуги сердца и их топография, виды конфигурации.

Большое внимание уделяется аускультации сердца и правильной трактовке полученных данных. В начале даются правила и техника аускультации, подробно разбираются механизмы образования тонов сердца, затем возможные патологические изменения (ослабление, усиление, раздвоение, появление дополнительных тонов), проводится их интерпретация. Рассматриваются механизмы образования шумов сердца и их различия. Такой подход помогает студенту уже у постели больного осмысленно выделять патологические симптомы, оценивать их информативность, интерпретировать их патогенез и выходом на синдром.