Материал: Учебное пособие. Кардиология

4.3.2. Электрокардиографическая диагностика гипертрофии желудочков и дилатации предсердий

ЭКГ-признаки гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:

1. Увеличением электрической активности гипертрофированного отдела, что проявляется нарастанием амплитуды зубца, который несет информацию о данном отделе;

2. Замедлением проведения по нему эл. импульса, о чем свидетельствует расширение зубца Р или комплекса QRS, а также увеличение времени внутреннего отклонения (отрезок от начала QRS до вершины зубца R);

3. Ишемическими, метаболическими изменениями, проявляющимися нарушениями процесса реполяризации желудочков и инверсией зубца Т.

Дилатация правого предсердия

1. Высокие остроконечные зубцы Р с амплитудой >2,5 мм в отведениях II, III, aVF ("P-pulmonale"); в отведении V₁ - преобладание первой положительной фазы двухфазного зубца Р

2. Продолжительность зубца Р не превышает норму - 0,10", т.к. деполяризация обоих предсердий заканчивается одновременно (в норме деполяризация правого - раньше) и общая продолжительность Р не изменяется (рис.21)

Дилатация левого предсердия

1. Уширение зубца Р >0,10" в I, II, aVL; в отведении V₁ - увеличение глубины и продолжительности второй отрицательной фазы двухфазного зубца Р.

2. Раздвоение вершины зубца Р - наличие двухгорбого Р - "P-mitrale" в тех же отведениях в результате более позднего окончания возбуждения левого предсердия (рис. 22).

Гипертрофия правого желудочка.

1. Увеличение амплитуды зубца R правых грудных отведениях V_{1, 2} глубины зубца S в левых грудных отведениях V_{5, 6.}

Rv₁ > 7 мм Rv₁ + Sv₆ > 10,5 мм

2. Расположение электрической оси вертикально или смещение ее вправо.

3. Расширение переходной зоны влево, от V₃ до V _6.

4. Увеличение времени внутреннего отклонения в V₁ > 0,03".

5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в V_l,2 ,III, aVF - при выраженной гипертрофии правого желудочка с ею систолической перегрузкой (рис. 23).

Гипертрофия левого желудочка

1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях - V_5,6 .

Rv_5,6 >Rv₄

Увеличение глубины зубца S в правых грудных отведениях - V_l,2

Rv_{5, 6} > 25 мм Rv_5,6 + Sv_1,2 > 35 мм

2. Смещение электрической оси сердца влево/

3. Смещение переходной зоны вправо, к V_1,2

4. Увеличение времени внутреннего отклонения в V5,6 > 0,05"

5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в V_5,6 , I, aVL - при выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой (рис.24).

4.3.3. Экг диагностика ибс

ЭКГ-признаки стенокардии:

1. Депрессия сегмента ST:

• Более 1 мм от изолинии;

• с динамикой в ближайшие часы (положительной или отрицательной).

2. Аномальные зубцы Т:

• Большая амплитуда;

• Симметричность;

• Островершинность;

• Полярность зубцов Т, зависящая от местоположения ишемии (при субэндокардиальной локализации зубцы Т положительны, при субэпикардиальной – отрицательны).

Субэндокардиальная ишемия Субэпикардиальная ишемия

Горизонтальная депрессия ST Косонисходящая депрессия ST

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда.

Классификация острого ИМ:

ИМ с зубцами Q (крупноочаговый).

ИМ без зубцов Q:

• Субэндокардиальный;

• Интрамуральный.

К рупноочаговый ИМ:

1. Острейшая стадия: подъем RST.

2. Острая стадия:

а ) появление патологического зубца Q.

б) комплекс QRS типа QS.

3. Подострая стадия: зубцы Q(а) и QS(б) сохраняются, интервал ST возвращается на изолинию, зубец Т остается отрицательным

4. Р убцовая стадия: зубец Т реинвертируется, патологические зубцы Q остаются.

При определении локализации очага повреждения необходимо иметь ввиду феномен реципрокных (отраженных) изменений на ЭКГ. Его сущность заключается в следующем: если в одних отведениях регистрируется близкое к активному электроду субэпикардиальное повреждение (подъем ST), то в других отведениях, снимающих потенциал противоположной стенки, оно регистрируется как субэндокардиальное (снижение ST), за счет удаления от активного электрода. Такие взаимоотношения наблюдаются между I и III отведениями, между aVL и aVF, между III и грудными отведениями. При наличии реципрокного смещения сегмента RS-T следует диагностировать поражение тех отделов, где имеются признаки более тяжелого, т.е. трансмурального повреждения – субэпикардиального.

Субэндокардиальный ИМ.

Под субэндокардиальным ИМ обычно понимают инфаркт, располагающийся в виде тонкого слоя у эндокарда левого желудочка. В норме возбуждение очень быстро проходит субэндокардиальные отделы миокарда, вследствие этого патологический зубец Q над зоной инфаркта не успевает зарегистрироваться на ЭКГ. Комплекс QRS не изменен. Основным изменением является снижение ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу.

Интрамуральный ИМ.

Интрамуральный ИМ расположен в толще стенки левого желудочка и не доходит ни до эндокарда, ни до эпикарда. Возбуждение в стенке левого желудочка с разных сторон обходит зону инфаркта, в связи с чем, патологический зубец Q также не появляется. На ЭКГ регистрируется трансмуральная зона ишемии в виде отрицательного симметричного островершинного («коронарного») зубца Т.

В стадию рубцевания ЭКГ-признаки мелкоочаговых ИМ отсутствуют. Ds ставится на основании анамнеза и других методов исследования.

Диагностические критерии ИМ.

1. Клинические симптомы ИМ.

2. Повышение 2-х или 3-х кардиоспецифических ферментов в крови:

МВ-КФК; АСТ; ЛДГ.

3. ЭКГ-изменения:

• Длительное, не менее 48 часов, смещение ST;

• зубец Q (появляется при ИМ с Q; отсутствует при ИМ без Q).

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные жалобы кардиологических больных, объясните механизм их возникновения.

2. В чем особенность анамнеза жизни больных ИБС и гипертонической болезнью.

3. Какие изменения выявляемые при перкуссии сердца, наиболее характерны для митральной конфигурации сердца?

4. Какие изменения, при осмотре характерны у больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка?

5. Из каких дуг состоит левый и правый контур сердца?

6. Перечислите виды конфигураций сердца. В чем состоят их различия?

7. Перечислите свойства артериального пульса. Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса при фибрилляции предсердий или частой экстрасистолии.

8. Объясните механизм образования I и II тона.

9. В чем отличие органических и функциональных шумов сердца?

10. Назовите основные и дополнительные признаки синдрома поражения эндокарда.

11. Перечислите критерии диагностики острого инфаркта миокарда (клинические, лабораторные, инструментальные).

12. Назовите факторы риска развития гипертонической болезни. В чем отличие первой и второй стадии ГБ?

Пример решения клинических задач

Задача 1

Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 98 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет.

ЭКГ:

III avF

___________________________________________________________

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание острое, так как сердечный анамнез короткий.

Основные симптомы и их патогенез:

1. Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина. Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли.

2. Снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия 98 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей.

3. Изменения на ЭКГ. В III и avF отведениях регистрируется признаки некроза миокарда - патологический зубец Q, повреждения - элевация сегмента ST и ишемии - отрицательный зубец T.

Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Sd острой коронарной недостаточности:

• Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина

2. Sd поражения миокарда:

1) Sd сердечной недостаточности:

• АД 80/50 мм рт. ст.,

• ЧСС 98 в мин,

• бледность кожных покровов,

• холодный пот.

3. Sd ЭКГ – изменений.

В III и aVF отведениях регистрируются:

• патологический зубец Q,

• элевация сегмента ST,

• (-) зубец T.

Изменения на ЭГК указывают на острую стадию нижнего Q инфаркта миокарда.

5. Sd клинико-анамнестический:

Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.

II. Предварительный диагноз.

Ds: ИБС: Острый нижний инфаркт миокарда с Q от …(дата ИМ).

Кillip IV. Кардиогенный шок от …(дата шока).

III. План обследования и ожидаемые результаты.

1. ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови:

   • Появление в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов: тропонин Т и I, миоглобин, КФК, КФК–МВ, АST, АЛТ, ЛДГ, ЛДГ-1.

   • Появление «биохимических признаков воспаления»: повышение содержания в крови фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, 2-глобулина, -глобулина, С-реактивного протеина.

3. ЭКГ – диагностика ИМ (см. выше).

4. ЭХО-КГ: снижение локальной сократимости нижней стенки ЛЖ.

IV. Лечение:

1. Режим I (постельный).

2. Стол № 10.

3. Медикаментозное лечение:

   • Обезболивание – в/в морфин

   • Лечение кардиогенного шока:

1. Кислород через носовой катетер.

2. Доступ в центральную вену.

3. Ноги поднять на 15.

4. Допамин в/в.

• Восстановление коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования: тромболитическая терапия – в/в стрептокиназа, антиагреганты – per os аспирин, антикоагулянты – в/в гепарин.

• При нормализации АД – per os нитраты (моночинкве, кардикет), -блокаторы (метопролол, карведилол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл, лизиноприл).

• Статины – правастатин, аторвастатин.

• Метаболическая кардиоцитопротекция – триметазидин (предуктал).

Задача 2

Больная Д., 36 лет. Поступила в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель с прожилками крови, слабость, повышение температуры 37,2-37,6⁰С

Из анамнеза: в детстве перенесла ревматическую лихорадку. В течение последних двух лет нарастает одышка, появилось нарушение ритма.

Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия щек с синюшным оттенком, акроцианоз. ЧДД 24 в мин, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. При осмотре области сердца видна пульсация слева от грудины. При пальпации верхушечный толчок не определяется, но в фазу выдоха выявляется диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье». Пульс неритмичный, 88 ударов в мин, на левой лучевой артерии величина пульсовой волны меньше чем на правой. Границы сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины; левая – на 1.5см кнутри от среднеключичной линии; верхняя – на уровне 2 ребра по окологрудинной линии. При аускультации сердца: на верхушке выслушивается хлопающий первый тон и тон открытия митрального клапана, диастолический шум; акцент второго тона на легочной артерии;