Статья: Влияние пассивной вертикализации на течение ишемического инсульта при проведении искусственной вентиляции легких

Влияние пассивной вертикализации на течение ишемического инсульта при проведении искусственной вентиляции легких

А.А. Газенкампф, Е.Е. Корчагин, Н.Ю. Довбыш, Д. А. Курносов, А.И. Грицан, И.В. Иконникова, Е.В. Пестрякова, К.А. Газенкампф

Аннотация

Цель исследования. Оценить эффективность проведения пассивной вертикализации на фоне проводимой ИВЛ у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Материал и методы. Проведен анализ 55-и историй болезней пациентов с диагнозом - острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, находящихся на ИВЛ. Пациенты разделены на две группы: группа 1 - с проведением пассивной вертикализации, группа 2 - без проведения пассивной вертикализации.

Результаты. Респираторная поддержка пациентам в обеих группах начиналась практически в равные сроки с момента госпитализации, что объяснимо идентичной исходной тяжестью пациентов. В сопоставимые у пациентов в обеих группах была диагностирована вентилятор- ассоциированная пневмония. Возникновение гемодинамических нарушений, требующих проведения инотропной поддержки и ее длительность, так же имели сопоставимые показатели в обеих группах, не имеющие статистически достоверной разницы.

Длительность стационарного лечения, нахождения в отделении реанимации и длительность проведения ИВЛ в группе 1 значительно превышают данные показатели в группе 2, что, на наш взгляд связано с меньшей смертностью среди пациентов, которым проводилась вертикализация (данные показатели имеют высокую статистическую достоверность). Анализ неврологического дефицита у выживших пациентов по ШИГ достоверных различий не показал.

Применение ранней вертикализации у больных с ишемическим инсультом на фоне проведения ИВЛ не приводит к ухудшению в неврологическом и соматическом статусах. У больных с ишемическим инсультом на фоне проведения ИВЛ - увеличивает сроки проведения ИВЛ, нахождения пациента в отделении реанимации и в стационаре за счет достоверного снижения смертности по сравнению с пациентами, которым вертикализация не проводилась.

Ключевые слова: ишемический инсульт, пассивная вертикализация, искусственная вентиляция легких, интенсивная терапия, реабилитация, сосудистый центр.

Abstract

The influence of passive verticalization on the ischemic stroke in the process of artificial ventilation of lungs

A. A. Gazenkampf 12 E. E. Korchagin1, N. Y. Dovbysh1,2, D. A. Kurnosov1, A. I. Gritsan1,2, I. V. Ikonnikova ', E. V. Pestryakova ', K. A. Gazenkampf2

Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk 2Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk

The aim of the research. To assess the effectiveness of passive verticalization on the background of ongoing ventilation in patients with acute impairment of cerebral circulation.

Material and methods. The analysis of 55 cases of patients diseases with a diagnosis - acute disorder of cerebral circulation by ischemic type, that are on AVL. Patients are divided into two groups: group 1 - with passive verticalization, group 2 - without passive verticalization

Results. Respiratory support for patients in both groups began almost on an equal time frame from the moment of hospitalization, tht is explained by the identical initial severity of the patients. In patients of both groups, a ventilator-associated pneumonia was diagnosed. The beginning of hemodynamic disorders requiring inotropic support and its duration, also had comparable indicators in both groups, not having a statistically significant difference. The duration of inpatient treatment, stay in intensive care unit and duration of AVL in group 1 significantly exceed those indicators in group 2, that, in our opinion, is associated with lower mortality among patients who had verticalization (these indicators have a high statistical reliability). An analysis of the neurologic deficit in surviving patients for SHIG did not show any significant differences.

Conclusion. The use of early verticalization in patients with ischemic stroke on the background of AVL does not lead to a deterioration in the neurological and somatic statuses. In patients with ischemic stroke on the background of ventilation - increases the timing of ventilation, available in the intensive care unit and in the hospital for reliable in comparison with patients who had no verticalization.

Key words: ischemic stroke, passive verticalization, artificial ventilation, intensive therapy, rehabilitation, vascular center.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания традиционно лидируют в структуре смертности и заболеваемости в различных, в том числе, экономически развитых государствах. Третье место занимает острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Важно, что 30 % пациентов, перенесших инсульт, не переживают однолетний рубеж, 80 % среди выживших больных приобретают стойкую инвалидизацию [1]. Пациенты, перенесшие ОНМК, страдают не только от двигательных нарушений, но и когнитивной дисфункции [2, 3]. Связано это как с непосредственным повреждением головного мозга, так и осложнениями, возникающими вследствие длительной гиподинамии (пролежни, пневмонии и прочее).

Мнение о том, что любой тяжелый пациент должен быть помещен в горизонтальное положение, сформулировано еще в XIX в. хирургом Джоном Хилтоном [4]. Этот постулат стал классикой позиционирования пациентов и актуален, прежде всего, для больных, находящихся в условиях ОРИТ [5]. В XX веке доктрину «постельного режима» дополнили седация и миоплегия, став важными составляющими протокола поддержки гипометаболического статуса пациента, необходимого для поддержания перфузионно-метаболического сопряжения [6, 7].

На фоне безусловных и понятных плюсов такого «лечебного ограничения подвижности» существуют и ряд серьезных минусов. Прежде всего, развитие синдрома нервно-мышечных нарушений по типу полинейропатии и/или миопатии, который проявляется прогрессирующей общей мышечной слабостью, приводящей, кроме прочего, к сложностям при отлучении пациента от респиратора [8, 9]. В ряде случаев можно говорить о респираторной нейропатии, как об отдельном осложнении длительной гиподинамии [10, 11].

Не вызывает сомнений, что наличие штатной реабилитационной службы в стационаре положительно влияет на результаты лечения. Арсенал реабилитационных мероприятий, применимых к «реанимационным» пациентам, сегодня достаточно широк и включает в себя как «щадящие» методы (массаж, пассивные движения), так и достаточно агрессивные.

Одним из современных методов реабилитации пациентов в условиях ОРИТ является вертикализация, направленная на профилактику и устранение осложнений, сопровождающих длительное пребывание пациента в лежачем положении [12].

Вертикализация - это процесс постепенного активного или пассивного перевода пациентов, не способных, в силу тяжести состояния, сделать этого самостоятельно, из лежачего в вертикальное положение. Наибольший эффект отмечается при проведении вертикализации в первые 24 - 48 часов от начала заболевания [13].

Основная цель методики - ортостатическая тренировка, сохранение афферентных импульсов от мышечно-сухожильных и суставных рецепторов, поддержание адекватного вегетативного обеспечения движения, активизация респираторной функции, стимуляция рефлекторных механизмов работы кишечника и мочевого пузыря [14, 15].

Материал и методы

Авторами проанализировано 55 медицинских карт пациентов с диагнозом: ишемический инсульт. Пациенты разделены на две группы. Группа 1 (32 человека) - пациенты, которым проводилась пассивная вертика- лизация. Группа 2 (23 человека) - противопоказаний к проведению вертикализации выявлено не было, однако, последняя не проводилась по иным причинам.

Пациенты обеих групп получали терапию согласно международным рекомендациям [16]. Искусственная вентиляция легких проводилась респираторами «Нашекоп С2» (Швейцария). Пациентам из первой группы вертикализацию проводили с помощью стола для вертикализации «Века НозркеЬ (Германия), по методике, изложенной в российских клинических рекомендациях [17].

Абсолютными противопоказаниями к проведению вертикализации являлись: ТЭЛА, нарушение сознания либо, связанное с ним двигательное возбуждение, острая коронарная недостаточность, острая хирургическая патология, прогредиентное течение ОНМК, необходимость проведения инотропной поддержки, отрицательная реакция на малонагрузочную функциональную пробу (при проведении теста с комфортным апноэ, теста с комфортной гипервентиляцией). Относительные противопоказания: значимая дислокация срединных структур головного мозга, САК (субарахноидальное кровоизлияние), угнетение сознания до уровня комы и ниже, САД более 180 мм рт. ст., ЧСС более 110 ударов в минуту, повышение температуры более 37,5°С.

Проба включала пять этапов вертикализации: перевод пациента из горизонтального положения и подъем на 20°, 40°, 60°, 80°, возвращение пациента в исходное горизонтальное положение (перевод стола-вертикали- затора в положение с углом наклона 5°) и контроль восстановления показателей гемодинамики до исходных значений. Во время процедуры проводилась оценка АД и ЧСС, общего состояния больного и ухудшения неврологического статуса. Если при прохождении пробы отсутствовали признаки ортостатической гипотензии, после экспозиции в три минуты осуществлялся переход к следующему этапу вертикализации.

Прекращение процедуры вертикализации проводилось в случае повышения САД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного уровня, либо возникновения признаков ортостатической гипотензии: снижении САД более чем на 20 мм рт. ст. и/или снижении ДАД более чем на 10 мм рт. ст., при развитии тахикардии более 120 ударов в минуту и при развитии десинхронизации с респиратором [5].

Сравнительная характеристика групп представлена в таблице 1.

вентиляция мышечный ишемический

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп

Всем пациентам проводилась оценка тяжести состояния по шкалам SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - шкала оценки системных органных нарушений), NIHHS (National Institutes of Health Stroke Scale - Шкала инсульта Национального института здоровья), CGS (CGS - Glasgow Coma Scale) - шкала ком Глазго на 7-ми этапах: при поступлении, на 1-ые, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е сутки с момента поступления. На указанных выше этапах проводилась оценка показателей респираторного статуса: Clt,d, FiO2,. SaO2, PaO2, PaCO2, pH, ABE, AaDO2, PaO2/FiO2, Qs/Qt, Hb, Лактат, a-vCO2 Кроме того, в обеих группах оценивались следующие параметры: время начала респираторной поддержки; сутки с момента госпитализации, на которые диагностирована пневмония; длительность проведения ИВЛ и ИП; количество дней, проведенных в отделении реанимации и в стационаре; исход лечения среди выживших по ШИГ (шкала исходов Глазго); ситуация на 28-ой день госпитализации.

Согласно определению, нозокомиальной пневмонией, связанной с ИВЛ (вентилятор-ассоциированной пневмонией - ВАП) считали пневмонию с развитием клинико-рентгенологических признаков не ранее, чем через 48 часов с момента интубации трахеи и старта ИВЛ [17]. Диагностика ВАП проводилась согласно критериям, указанным в международных и отечественных рекомендациях [17, 18].

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в программе Microsoft Office Excel и Biostat 2013. С учетом характера распределения результатов, отличного от нормального, в качестве оценки использовались медиана (Ме) среднеквадратического отклонения (о) и интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили (Ме, ^25; С^75]). Значимость различий количественных признаков в сравниваемых группах оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. В описательном анализе полученных результатов исследования для качественных признаков производился расчет абсолютных значений и процентных долей с их ошибками репрезентативности (± т).

Для сравнительного анализа качественных показателей в двух группах пациентов по одному признаку использовали критерий у2 Пирсона. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Пациенты обеих групп на момент поступления в стационар были сопоставимы по тяжести состояния (см. табл. 2). Анализ показателей респираторного статуса не выявил значимых различий между группами на всех этапах исследования.

Из таблицы 3 видно, что респираторная поддержка пациентам в обеих группах начиналась в схожие сроки с момента поступления в стационар, что объяснимо сопоставимой исходной тяжестью пациентов. В относительно равные же сроки у пациентов в обеих группах была диагностирована ВАП. Однако у пациентов группы 1 (с проведением вертикализации), данное осложнение встречалось несколько реже, чем в группе 2 (31,2±8,2 % против 34,8±9,9 %), но без статистически значимой разницы.

Таблица 2. Тяжесть состояния пациентов (Me (Q25; Q75))