Необходимость проведения ИП на фоне возникновения гемодинамических нарушений, а также длительность ее проведения, так же имели сопоставимые значения в обеих группах.
Высокий уровень статистически значимых различий между группами показал анализ летальности. Данный показатель был значительно меньше в группе пациентов с проведением вертикализации в сравнении со второй группой. Данный факт, на наш взгляд, явился причиной более длительного нахождения пациентов из первой группы на ИВЛ, в ОРИТ и в стационаре. Анализ неврологического дефицита у выживших пациентов по ШИГ статистически значимых различий не показал.
Таблица 3. Результаты лечения (абс. (%±m), Me (Q25; Q75) )
|
Показатели |
1 группа |
2 группа |
P |
|
|
Количество пациентов в группе |
32 |
23 |
||
|
Начало ИВЛ, сут с момента госпитализации, |
1 (1;4) |
2 (1;2) |
>0,05 |
|
|
Длительность ИВЛ, сут., |
30(20;45) |
14 (10;24) |
<0,06 |
|
|
Длительность нахождения в ОАР, сут. |
40 (27,5;59) |
26 (20:46) |
>0,05 |
|
|
Кол-во пациентов, которым была диагностирована пневмония, абс. |
10 (31,2±8,2) |
8 (34,8±9,9) |
>0,05 |
|
|
Диагностика пневмонии (сутки с момента госпитализации) |
8 (4;10) |
4 (3;16) |
>0,05 |
|
|
Кол-во пациентов, получавших ИП, абс. (%) |
6 (18,8±6,9) |
9 (39,1±10,2) |
>0,05 |
|
|
Длительность ИП, сут. |
5 (3;13) |
10 (5;16) |
>0,05 |
|
|
Длительность стационарного лечения, сут |
61 (36;76) |
42,5 (26468) |
>0,05 |
|
|
Количество летальных исходов, абс. (%) |
12 (37,5±8,6) |
18 (78,3±8,6) |
<0,01 |
|
|
Исход по шкале ШИГ (выжившие), баллов |
2 (1;4) |
1 (1;4) |
>0,05 |
|
|
Результаты на 28-е сутки: - умер, абс. (%) |
0 |
5 (21,7±8,6) |
<0,01 |
|
|
- жив, находится в ОАР, абс. (%) |
17 (53,1±8,8) |
7 (30,5±9,6) |
>0,05 |
|
|
- жив, переведен из ОАР, абс. (%) |
14 (43,8±8,8) |
10 (43,5±10,3) |
>0,05 |
|
|
- выписан |
1 (3,1±3,1) |
1 (4,3±4,2) |
>0,05 |
В рамках обсуждения полученных результатов следует констатировать, что польза проведения комплексной реабилитации в ранние сроки нахождения пациента в ОРИТ, в том числе, на фоне проведения респираторной поддержки не вызывает сомнений [19, 20]. В литературе имеется достаточное количество информации о том, что пассивная вертикализация в сочетании с другими методами «пассивного» воздействия, (постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, массаж, нервно-мышечная электростимуляция), безопасна и может быть рекомендована пациентам с ОНМК различной степени тяжести. [21, 22]. Кроме того, было показано, что пассивная вертикализация, в сочетании с фиксацией изменения ЭЭГ (а именно, отсутствие изменений электрической активности головного мозга в ответ на изменение положения тела пациента), является достоверным маркером отрицательного прогноза развития заболевания [23]. Тем не менее, необходимо помнить и о том, что проведение пассивной вертикализации тяжелого пациента с любой патологией, в том числе и инсультом, влечет за собой изменения гемодинамики, которые могут быть достаточно значимыми для больного [24, 25, 26]. Особенно, это важно для пациентов со стенозированными сонными артериями - показано значительное снижение скоростей кровотока по церебральным сосудам при проведении вертикализации пациента [27].
вентиляция мышечный ишемический
Заключение
Применение ранней пассивной вертикализации у больных с ишемическим инсультом на фоне проведения ИВЛ не влечет за собой ухудшения в неврологическом и соматическом статусах.
Применение ранней пассивной вертикализации достоверно снижает уровень госпитальной летальности у пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ.
Снижение госпитальной летальности у обсуждаемой группы пациентов приводит к увеличению сроков проведения ИВЛ, нахождения пациента в ОРИТ и в стационаре.
Литература / References
1.Дамулин ИВ, Екушева ЕВ. Процессы нейропластичности после инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(3):69-74. [Damulin IV, Eku- sheva EV. The processes of neuroplasticity after stroke. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2014;(3):69-74. (In Russian)]
2.Захаров ВВ, Вахнина НВ. Инсульт и когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосома-тика. 2011;(2):8-16. [Zaharov VV, Vahnina NV. Stroke and cognitive disorders. Neurology, neuropsychiatry, psychoso-matics. 2011;(2):8-16. (In Russian)]
3.Прокопенко СВ, Можейко ЕЮ, Корягина ТД, Анай-оол ТС. Проблема постинсультных когнитивных нарушений. Сибирское медицинское обозрение. 2016; (1): 18-25. [Prokopenko SV, Mozhejko EJu, Korjagina TD, Anaj- ool TS. The problem of post-stroke cognitive impairment. Siberian Medical Review. 2016;(1):18-25. (In Russian)]
4.Cameron S, Ball I, Cepinskas G, Choong K, Doherty TJ, Ellis CG, Martin CM, Mele TS, Sharpe M, Shoemaker JK, Fraser DD.Early mobilization in the critical care unit: A review of adult and pediatric literature. Journal of Critical Care. 2015;(30):664-72. DOI: 10.1016/j.jcrc.2015.03.032
5.Белкин АА, Давыдова НС, Лейдерман ИН. Bed-rest режим в интенсивной терапии и реанимации. Медици- на-Урал. 2014;8( 188): 15-21. [Belkin AA, Davydova NS, Lejderman IN. Bed-rest treatment in intensive care and intensive care. Medicine-Ural. 2014;8(188):15-21. (In Russian)]
6.Белкин АА, Алашеев АМ, Давыдова НС. Обоснование реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «после интенсивной терапии»(ПИТ-синдром). Вестник восстановительной медицины. 2014;( 1):37--43. [Belkin AA, Alasheev AM, Davydova NS. Substantiation of resuscitative rehabilitation in the prevention and treatment of the syndrome after intensive care (PIT syndrome). Journal of Restorative Medicine and Rehabilitation. 2014;(1):37-43. (In Russian)]
7.Белкин АА, Лейдерман ИН, Петриков СС. Национальное руководство по питанию; 2013:2-19. [ Belkin AA, Lejderman IN, Petrikov SS. National guidelines on nutrition; 2013: 2-19. (In Russian)]
8.Appleton RT, Kinsella J, Quasim T. The incidence of intensive care unitac quired weakness syndromes: a systematic review. Journal of the Intensive Care Society. 2015;16(2):126- 136. 2014. DOI:10.1177/1751143714563016
9.Алашеев АМ, Белкин АА, Давыдова НС. Полинев- ромиопатия критических состояний. Методическое по-собие; 2013: 35с. [Alasheev AM, Belkin AA, Davydova NS. Polyneuromyopathy of critical states. Metodicheskoe poso- bie; 2013: 35p. (In Russian)]
10.Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Nor- renberg M, Schonhofer B, Stiller K, van de Leur H, Vincent JL. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Medicine. 2008; 34(7);1188-1199. DOI: 10.1007/s00134-008-1026-7
11.Belkin A, Alasheev AM, Gulin GA The frequency of the involving of phrenic nerve into the polyneuropathy of critical illness. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2004; 16(4):343.
12.Гудкова ВВ, Стаховская ЛВ, Кирильченко ТД. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта. СonsiUum Medicum. 2006;(8):692-696. [Gudkova VV, Sta- hovskaya LV, Kirilchenko TD. Early rehabilitation after a stroke. ^milium Medicum. 2006;(8):692-696. (In Russian)]
13.Лукьянов АЛ, Скворцова ВИ, Иванова ГЕ, Шама- лов НА. Вертикализация больных в остром периоде це-ребрального инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. 2010;(4):29-35. [Lukyanov AL, Skvortsova VI, Ivanova GE, Shamalov NA. The vertical integration of patients in the acute period of cerebral stroke. S. S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry (Stroke). 2010;(4):29-35. (In Russian)]
14.Белкин АА, Иванова ГЕ, Лелюк ВГ, Стаховская ЛВ. Российские клинические рекомендации по проведению пассивной вертикализации с помощью поворотного стола. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. 2006;4-20. [Belkin AA, Ivanova GE, Lelyuk VG, Stahovskaya LV. Russian clinical recommendations for passive vertical- ization with the rotary table. Natsionalnaya assotsiatsiya po borbe s insultom; 2006:4-20. (In Russian)]
15.Алашев АМ, Анисимова ЕН, Белкин АА Клинические рекомендации. Вертикализация пациентов в про-цессе реабилитации; 2016: 59с. [Alashev AM, Anisimova EN, Belkin AA Clinical recommendations. Verticalization of patients in the process of rehabilitation; 2016: 59p. (In Russian)]
16.Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovas-cular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 46(10); 3020-3035. DOI: 10.1161/ STR.0000000000000074.
17.Авдеев СН, Белобородов ВБ, Белоцерковский БЗ. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. Клиническая микробиология, антимикробная химиотерапия. 2009;11(2):100-142. [Avdeev SN, Beloborodov VB, Belotserkovskiy BZ. Nosocomial pneumonia in adults. Russian national guidelines. Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2009;11(2):100-142. (In Russian)]
18.American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005;171(4):388- 416. DOI: 1164/rccm.200405-644ST
19.Mendez-tellez PA, Needham DM. Early Physical
Rehabilitation in the ICU and Ventilator Liberation. Respiratory Care. 2012;57(10):1663-166. DOI:10.4187/
respcare.01931
20.Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, Jew- kes J, Bezdjian L, Veale K, Rodriquez L, Hopkins RO. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Critical Care Medicine. 2007;35( 1): 139-145. DOI: 1097/01. CCM.0000251130.69568.87
21.Исаева ТВ. Организация и методология ранней реабилитации пациентов с кардиоэмболическим ин-сультом, осложненным хронической сердечной недостаточностью. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013;(4):23-26. Isaeva TV. The organization and methodology of the early rehabilitation of patients with cardioembolic stroke complicated with chronic heart failure. Problems of Balneology, Physiotherapy, and Exercise Therapy. 2013;(4):23-26. (In Russian)]
22.Tarasova M, Bartlova B, Nosavcovova E. Effectiveness of physiotherapy in acute phase of stroke. Scripta medica (BRNO). 2008;81(3):185-194.
23.Zhavoronkova LA, Zharikova AV, Maksakova OA. Electroencephalographic markers of the spontaneous recovery of the vertical posture in patients with consequences of traumatic brain injury. Human Physiology. 2014;40(1):40-51.
24.Мишина ИЕ, Михайловская ТВ, Халикова НА. Оценка реабилитационного потенциала больных с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий в остром периоде ишемического инсульта на основании результатов пробы с пассивной вертикализацией. Вестник Ивановской медицинской академии. 2014;19(2):43-46. [Mishina IE, Mihaylovskaya TV, Halikova NA. Evaluation of rehabilitation potential in patients with sinus rhythm and atrial fibrillation in acute ischemic stroke on the basis of the results of tests with passive verticalization. Bulletin of The Ivanovo Medical Academy. 2014;19(2):43-46. (In Russian)]
25.Анисимова ЛН, Полякова АВ, Щедрина НС. Влияние аппаратной вертикализации на системную и церебральную гемодинамику у больных в остром периоде ишемического инсульта. В кн.: Материалы X Всероссий-ского съезда неврологов с международным участием. Н. Новгород; 2012:13-14. [Anisimova LN, Poljakova AV, Shhedrina NS. The influence of hardware verticalization on systemic and cerebral hemodynamics in patients in the acute period of ischemic stroke. In: Materials of X Vserossijsk- ogo sezda nevrologov s mezhdunarod nym uchastiem. N.Novgorod; 2012:13-14. (In Russian)]
26.Малярова ЕЮ, Лелюк ВГ, Скворцова ВИ. Изменения церебрального кровотока в процессе пассивной вертикализации больных в остром периоде инсульта:пилотное исследование. Нарушения мозгового кро-вообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы НПК Реал Тайм;2010: 97-98. [Maljarova EJu, Leljuk VG, Skvorcova VI. Changes in cerebral blood flow in the process of passive verticalization of patients in the acute period of stroke: a pilot study. Narushenija mozgovogo kro- voobrashhenija: diagnostika, profilaktika, lechenie. Materi- aly NPK Real Tajm. 2010:97-98. (In Russian)]
27.Сорокоумов ВА, Вознюк ИА, Полякова АВ. Особенности пассивной вертикализации пациентов с гемодинамически значимыми стенозами прецере- бральных артерий в остром периоде инсульта. Артериальная гипертензия.2013;19(5):449-57. [Sorokoumov VA, Voznyuk IA, Polyakova AV. Features passive verticalization of patients with hemo dynamically significant stenoses precerebral arteries during the acute phase of stroke. Arterialnaya Hypertenziya. 2013;19(5):449-57. (In Russian).