В США существует стройная система взаимоотношений клиент - страховая компания - врач. Особое внимание страховые компании уделяют перечню лекарственных средств и системе лечения. В стране с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем.
Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача. Отработанные и четкие системы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют клиента - от последствий врачебной ошибки, а врача - от судебных разбирательств.
Медицинское страхование включает такие основные пункты:
отношения клиент - страховая компания;
отношения клиент-врач;
отношения страховая компания-врач.
Первый пункт, скрепляется договором медицинского страхования с гарантией выплат страховой компанией расходов за оказанную клиенту медицинскую помощь.
Во втором пункте оговариваются условия, на которых непосредственно предоставляется медицинская помощь в момент наступления страхового случая. Как правило, понятие страхового случая включает острое заболевание, обострение хронического и несчастный случай.
Третий пункт - выплаты за предоставленную медицинскую помощь, контроль оказанной медицинской помощи, соответствие назначений врача стандартным протоколам диагностики и лечения, принятым и согласованным медицинскими экспертами страховой компании. Как обязательное условие последний пункт также включает адекватность профессионального уровня врача требованиям страховой компании.
Все пункты медицинского страхования «работают» очень слаженно. Особенно важно для страховой компании и для клиента, как налажена связь страховая компания - врач. В каждом страховом случае врач действует по схеме, утвержденной страховой компанией. Протоколы диагностики и лечения включают те назначения, которые в каждом страховом случае являются самыми необходимыми, эффективными, действенными. Правильно установленный диагноз и соответствующее лечение - тот результат, к которому стремится страховая компания, предлагающая медицинское страхование.
Список лекарственных препаратов в арсенале американского врача очень специфичен. В нем нет, например, иммуномодуляторов - эти препараты по такому показателю, как эффективность, не достигли уровня антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, поэтому всегда есть вероятность отсутствия эффекта от их применения. Н
Неэффективность препарата - почти всегда экстраординарный случай в работе страховой компании и врача, что может привести к судебному разбирательству. Чтобы избежать таких последствий, назначают высокоэффективные препараты, которые позволяют достичь положительного результата.
В Америке медицина основывается только на достоверных методах лечения, поэтому не одна страховая компания не оплатит вам лечение гипнозом или иглоукалыванием. Эффект от таких процедур очень спорный, если одним он помогает, то другим только наоборот.
США занимают первое место по количеству операций аортокоронарного шунтирования. Американская ассоциация сердечно - сосудистой хирургии сообщила, что в 2000 г. в США было произведено более 519 тыс. операций аортокоронарного шунтирования (во всем мире - около 800 тыс.)2.
Один из основных принципов медицинского страхования - высокая эффективность медицинской помощи. Что касается затрат на лечение, то страховая компания покрывает расходы, связанные с применением единственно правильного способа лечения с высоким коэффициентом положительного результата. Конечно, стоимость операции на сердце очень высока, но все же меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.
В США добровольное медицинское страхование получило очень широкое распространение в первую очередь благодаря крупному бизнесу. Корпоративные клиенты составляют основу страхового бизнеса. «Совсем другая культура. В Америке страховка, является чуть ли не обязательным пунктом соцпакета, поэтому масштабы действа не сопоставимы с нашими», - отмечает эксперт страховой компании РОСНО. Американские работодатели оплачивают в среднем от 80% до 100% стоимости страховки. «И это в то время, когда у нас зарплаты не всегда выдают вовремя», - резюмирует эксперт.
Но североамериканский опыт вряд ли может быть образцом для подражания. Вне системы страхования в США находятся порядка сорока миллионов человек почти 14% населения. Добровольное медицинское страхование не по карману маленьким семейным бизнесам и тем тридцати миллионам американцев, которые, по данным тамошнего Минздрава, ежегодно сталкиваются с проблемой голода.
Для адаптации североамериканского опыта, когда добровольное медицинское страхование работающих граждан почти полностью оплачивает работодатель, российским властям необходимо форсировать делегирование ответственности, считают аналитики. По состоянию на сегодняшний день на ДМС отечественный работодатель может направить 3% фонда оплаты труда, исключив их таким образом из налогооблагаемой базы налога на прибыль. Но три процента - это ничтожно мало. «Закон "О медицинском страховании" 91-го года очень устарел. Необходимо принятие нового закона - закона о правах пациента и об обязательной ответственности врачей, - уверены аналитики. В США бюджетные расходы на здравоохранение составляют 17% ВВП, когда в России - лишь 3
Глава 3 Проблемы страхования и пути решения социальных и экономических задач
3.1 Перспективы и проблемы внебюджетных фондов, пути их решения
На данном этапе развития внебюджетных фондов можем сказать, что впереди еще много нового. Так как страхование связанно со всеми экономическими и политическими течениями, то при совершенствовании фондов обязательно нужно учитывать внешние факторы. Так как одни ведут к улучшению, а другие, напротив, к негативным последствиям.
Одна из важнейших проблем является финансирование фондов связанная с ростом ставок страховых социальных платежей, однако пока не предполагается увеличивать их. Напротив, ставится цель уменьшения «налогового бремени» российских предприятий: на социальные страховые взносы уже приходится 25% их обязательных платежей. Возможно также увеличение уровня страховых взносов работников в данные фонды с 1% заработной платы (взносы в Пенсионный фонд РФ) до 3--5% заработка. Кроме того, можно увеличить уровень самофинансирования отдельных внебюджетных фондов за счет части их резервов, направляемых в инвестиционные проекты и банковские депозиты при отсутствии задолженности перед населением по социальным выплатам из этих фондов.
Рост доходов внебюджетных фондов социального страхования также зависит от уровня собираемости социальных страховых взносов с предприятий и организаций. Каждый фонд самостоятельно собирает собственные социальные платежи, что связано со многими проблемами. Поэтому Министерством по налогам и сборам предлагается передать сбор взносов ему. Это, по мнению налоговых органов, позволит сократить управленческие расходы фондов социального страхования и повысить уровень собираемости взносов. Другое предложение предусматривает образование самими фондами единой службы, которая собирала бы страховые взносы и затем распределяла их по отдельным фондам.
Необходимость реорганизации системы сбора взносов в фонды социального страхования связана и с регистрацией страхователей: в государственной налоговой службе регистрируется больше налогоплательщиков, чем в фондах социального страхования.
Специалисты предлагают также включить фонды социального страхования в состав государственного бюджета, т.е. преобразовать их в целевые бюджетные фонды. Это, возможно, облегчит Правительству РФ решение текущих проблем бюджетного дефицита и государственного долга, однако консолидация данных фондов в госбюджете не сможет улучшить их финансовое положение. Напротив, возрастет вероятность образования дефицита и увеличения задолженности перед получателями пенсий и пособий.
Поэтому фонды социального страхования РФ должны сохранить внебюджетный статус. Федеральные законодательные органы и Правительство России должны осуществлять контроль доходов и расходов этих фондов.
При отражении операций по расчетам с внебюджетными фондами учет ведется по каждому фонду и виду отчислений раздельно на уровне субсчетов. Для получения достаточной информации для управленческих целей и осуществления контроля расчетов с внебюджетными фондами вводятся субсчета, открываемые на каждый вид платежа.
Необходимо также провести преобразования в системе управления и финансирования здравоохранения. В сочетании с дополнительными вложениями это позволит решить наиболее острые проблемы, возникающие в здравоохранении. Важно сделать развитие здравоохранения элементом политики борьбы с неравенством, обеспечив надежную защиту граждан от особо значительных расходов в случае серьезных заболеваний.
1. Увеличение роли профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни: существенное повышение роли профилактической составляющей в деятельности звена первичной медицинской помощи - как на основе периодических диспансеризаций, так и путем постоянного наблюдения за группами риска; формирование эффективной системы профилактики алкогольной и наркотической зависимости, совершенствование законодательной и нормативной базы в области охраны труда, окружающей среды, в том числе поощрение работодателей, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний, создание стимулов для здорового образа жизни работников;
2. Повышение доступности современных медицинских технологий: обеспечение бесплатного предоставления уже имеющихся видов высокотехнологической помощи, расширение инновационной деятельности для освоения новых медицинских технологий, повышение уровня удовлетворения потребности населения в высокотехнологичной помощи с 10-20% до 70-80%; стимулирование инвестиций бизнеса в инфраструктуру здравоохранения и инновационную деятельность на основе механизмов государственно-частного партнерства; масштабные вложения в повышение профессионального уровня врачей и среднего медицинского персонала с акцентом на их постоянное переобучение и освоение передовых западных и отечественных медицинских технологий; обеспечение соответствия медицинской практики требованиям клинических руководств и медицинских стандартов, приближение этих требований к уровню индустриально развитых стран;
3. Повышение качества и доступности медицинской помощи на основе улучшения организации и финансового обеспечения: конкретизация и законодательное закрепление государственных гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи. Модернизация системы страхования, концентрация в ней основной части средств государственного финансирования здравоохранения.
Расширение функций страховых медицинских организаций и повышение их роли в планировании медицинской помощи, повышение федеральных требований к размеру взносов субъектов РФ на обязательное медицинского страхования, неработающего населения, использование механизма обусловленных федеральных субсидий, смягчение региональных различий в уровне финансового обеспечения здравоохранения за счет средств федерального бюджета.
4. Расширение возможностей выбора на основе формирования конкурентных рынков медицинского страхования и медицинских услуг: косвенное стимулирование развития добровольного медицинского страхования, включая создание возможности объединения взносов, уплачиваемых в рамках страхования; содействие формированию конкурентной модели страхования с акцентом на создание условий для выбора страховщика самим застрахованным, а не работодателем, в том числе обеспечение доступности информации о деятельности страховщиков и медицинских организаций для облегчения выбора застрахованных лиц; конкурсный отбор медицинских организаций для выполнения государственных, муниципальных заданий; формирование четких правил деятельности частных медицинских организаций, расширение их участия в системе с использованием тарифов, отражающих реальные затраты на оказание медицинской помощи.
Развитие солидарных и экономически рациональных форм привлечения средств населения с одной стороны позволит сократить масштабы неформальных платежей пациентов, с другой - обеспечит постепенный перевод платных медицинских услуг из государственных и муниципальных учреждений в частные медицинские организации. В свою очередь это усилит требования к сокращению излишних мощностей бюджетных учреждений, сегодня используемых для оказания платных услуг.
Развитие пенсионной системы на основе заложенных в нее страховых принципов, стоит направить на повышение жизненного уровня всех категорий пенсионеров и обеспечить финансовой устойчивость и сбалансированность пенсионной системы. Для граждан, ориентирующихся на высокий размер пенсионных выплат, должны быть созданы дополнительные стимулы для участия в добровольных пенсионных системах, а также более продолжительной трудовой деятельности. Гражданам, не выработавшим минимальной нормы страхового стажа, стоит обеспечить минимальный федеральный стандарт пенсионного обеспечения.