Заболевания молочной железы
Молочные железы содержат секреторный аппарат, состоят из 15-20 обособленных долек, в которых находятся сложные альвеолярно-трубчатые железы, протоки которых радиально сходятся к вершине соска, что необходимо учитывать при оперативных разрезах. Каждая долька обособлена рыхлой и жировой соединительной тканью.
Форма и размеры молочных желёз значительно изменяются в связи с беременностью и родами. Под влиянием прогестерона во время беременности усиленно развиваются железистые ходы с альвеолами, секретирующими молоко. Молоко образуется апокриновыми секретирующими клетками, которые отторгают часть цитоплазмы с вакуолями в просвет альвеол. Мышечные волокна сопровождают и протоки молочных желёз. Отделение молока находится под контролем нервных и гормональных факторов.
У мальчиков и девочек до периода полового созревания железы не развиваются. Под влиянием половых гормонов у девочек железы усиленно растут, а у мальчиков наступает их редукция. Наибольшего развития железа достигает в период лактации. В пожилом возрасте, особенно при истощении железа представляет тонкий кожный мешок или складку.
Лимфатическая система молочной железы (внутриорганная) состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы, кожи и подкожной клетчатки. Основная часть лимфы оттекает от паренхимы и кожи к центру в подареолярное лимфатическое сплетение Саппея, и уже от него в регионарные лимфатические узлы. Имеется несколько отводящих лимфатических путей, главный из них подмышечный, другие функционируют слабее, являясь как бы запасными при блокаде основного пути. К ним относят: подключичный, парастернальный, межреберный, позадигрудинный, перекрестный по коже и подкожной клетчатке в другую сторону и путь Герота. Последний обеспечивает отток лимфы из медиальных отделов молочной железы в средостение, через коронарную связку в печень, а также в подкожножировую клетчатку брюшной стенки откуда - в паховые лимфатические узлы.
Молочные железы в фертильном (детородном) возрасте вне периода беременности и лактации циклически претерпевают изменения в связи с менструальным циклом под влиянием женских половых гормонов - эстрогенов (первая фаза месячного цикла) и прогестерона (вторая фаза месячного цикла). Во втором периоде месячного цикла под влиянием прогестерона происходит нагрубание железистой ткани и, соответственно, увеличение размеров молочных желёз, что следует учитывать при проведении инструментальных методов обследования (маммографии, ультразвукового исследования). Секреция молока и молозива в период беременности и лактации происходит под влиянием гормона пролактина, который вырабатывается гипофизом.
Во время беременности интенсивный рост и развитие желёз проходит под влиянием возрастающего количества плацентарных эстрогенов, прогестерона и пролактина. После родов, во время кормления ребёнка мощным стимулятором секреции пролактина и окситоцина, является акт сосания. После прекращении лактации в молочной железе происходят инволютивные процессы.
Опосредовано на ткани молочной железы могут действовать тиреоидные, глюкокортикоидные гормоны и инсулин.
Масса соединительной ткани (фиброзной) зависит от возраста и наличия патологических процессов. В возрасте от 15 до 35-40 лет в молочных железах достаточно хорошо развита фиброзная ткань, а в последующем происходит её инволюция и замещение жировой тканью.
Таким образом, молочная железа состоит из железистой ткани, соединительной (фиброзной) и жировой; соотношение которых зависит от возраста, патологических процессов и индивидуальных особенностей.
Классификация заболеваний молочной железы
1. Пороки развития молочной железы:
Амастия - отсутствие обеих молочных желез.
Мономастия - отсутствует одна молочная железа.
Полимастия - добавочные молочные железы или соски (полителия) располагаются обычно от подмышечной до паховой области. У больных часто развиваются дисгормональные гиперплазии, опухоли. Лечение хирургическое.
Микромастия - симметричные недоразвитые молочные железы. Встречается при эндокринных заболеваниях. Лечение - коррекция эндокринных заболеваний.
Макромастия - может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (увеличение жировой ткани). Истинная макромастия может наблюдаться в детском возрасте при заболеваниях эндокринной системы и при преждевременном половом созревании. У взрослых женщин она наблюдается во время беременности. Лечение в детском возрасте - коррекция эндокринных нарушений.
Мастоптоз - опущение молочных желез наблюдается у полных женщин и при резком похудании. Появляется боль, лимфостаз, мацерация. Лечение - ношение свободных бюстгальтеров, изготовленных под заказ; пластические операции.
2. Воспалительные заболевания: неспецифические: острый и хронический мастит; хронические специфические заболевания: туберкулез, актиномикоз, сифилис.
3. Дисгормональные гиперплазии: мастопатия, мастодиния, гинекомастия.
4. Доброкачественные опухоли: фиброаденомы, папилломы.
5. Злокачественные опухоли: рак, саркома.
Диагностика заболеваний молочной железы
Диагностика заболеваний молочной железы включает в себя следующие этапы:
Из анамнеза уточняются жалобы пациентки; наличие выделений из соска; особенности менструального цикла; количество родов; абортов.
Осмотр: акцентируется внимание на размере, форме молочной железы, уровне расположения сосков, состоянии кожи (втяжение, симптом "лимонной корки").
Пальпация молочных желез проводится в положении стоя и лежа с обязательным обследованием регионарных лимфатических узлов. При обследовании наружной половины правой молочной железы в положении лежа на спине под правую лопатку следует положить валик, правую руку вытянуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой руки, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, 6 ощупывают все ее отделы, начиная с центра к наружному краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз.
При пальпации внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности - от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз.
При обследовании левой молочной железы повторяют все эти приемы слева.
При пальпации внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности - от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. При обследовании левой молочной железы повторяют все эти приемы слева. При выявлении уплотнения выполняется придавливание молочной железы ладонью к грудной клетке в лежачем положении (симптом Кенига). При мастопатии уплотнение уменьшается или исчезает.
Самообследование молочной железы является важным и необходимым для каждой женщины. Выполняется оно с целью раннего выявления опухолевых заболеваний и должно проводится не реже одного раза в месяц.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, этот процесс должен осуществляться перед зеркалом.
Визуально определяются размеры и форма молочной железы, наличие отклонений в сторону, наличие изменения кожи, втяжений, выбуханий. Надавливая мягко на каждый сосок большим и указательным пальцем, могут определяться выделения различного характера, в том числе кровянистые.
Далее в стоячем и лежачем положении проводится пальпация небольшими круговыми движениями; проводится легкое, среднее и глубокое нажатие в каждом месте, чтобы исследовать ткань груди на всю глубину.
Обнаружение любого отклонения от обычного состояния молочной железы должно служить поводом для обращения к врачу-маммологу.
· Признаки заболевания молочной железы, при которых женщина должна обратиться к врачу:
1. Уплотнение в молочной железе.
2. Увеличение одной из молочных желез.
3. Опускание одной из молочных желез.
4. Сморщивание кожи на молочной железе.
5. Образование впадины на соске.
6. Геморрагические выделения из сосков.
7. Увеличение регионарных лимфатических узлов молочной железы.
По различным данным 65 % всех опухолей выявляют сами женщины.
Оптимальным периодом для исследования молочных желез и самообследования у женщин репродуктивного возраста является первая фаза цикла (пролиферативная) с 5-6 по 12-14 день от начала менструации.
Специальные методы обследования:
· маммография - выполняется в двух проекциях, должна проводится всем женщинам ежегодно;
· контрастная маммография с введением контрастного вещества тупой иглой в отверстие млечного хода выполняется при наличии кровянистых выделений из соска;
· ультразвуковое исследование может применяться многократно в процессе динамического наблюдения;
· цитологическое исследование мазка выделений из соска;
· пункционная аспирационная биопсия; диагностическая секторальная резекция молочной железы.
Маммография является наиболее эффективным методом диагностики злокачественных образований молочной железы, а у женщин старше 35 лет она является "золотым стандартом". Достоверность маммографии в сочетании с физикальными методами обследования достигает 96 %.
Маммография выполняется в двух проекциях: прямой, или краниокаудальной, когда рентгеновские лучи проходят через ткань молочной железы сверху вниз, и боковой, или медиалатеральной, когда лучи проходят в боковом направлении. Для улучшения визуализации ткань железы подвергается компрессии в соответствующем направлении.
Метод позволяет установить изменения структуры ткани молочной железы, выявить опухоль диаметром менее 10 мм (непальпируемую 9 опухоль), особенно когда она расположена в глубоких отделах молочной железы.
Дуктография молочной железы - рентгенологическое исследование протоков молочной железы после введения в них контрастного вещества. Показанием к применению этого метода являются выделения из сосков.
Область ореолы и соска обрабатывается спиртом. По капле секрета отыскивается наружное отверстие млечного протока. В него на глубину 5-8 мм вводят иглу с тупым концом и под небольшим давлением вводят до 1 мл 60 % верографина или урографина до появления небольшого распирания.
На дуктограммах можно видеть расширение протоков, дефекты их наполнения, обрыв ветвления. В ряде случаев применяется двойное контрастирование протока: рентгеноконтрастным веществом и воздухом.
При подозрении на внутрикистозные разрастания (цистоаденопапиллома) после удаления посредством пункции содержимого кисты ее наполняют воздухом и выполняют пневмокистографию.
Ультразвуковое исследование является вторым по значимости методом диагностики после маммографии. Наиболее эффективно это исследование у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, у женщин с плотными молочными железами.
Показания к ультразвуковому исследованию:
a) выявление рентгенонегативных пальпируемых образований;
b) выявление воспалительных процессов в молочной железе;
c) проведение инвазивных процедур (тонкоигольная биопсия, трепанобиопсия) под ультразвуковым контролем.
К сожалению, возможности ультразвукового выявления минимального рака крайне низки.
Магнитно-резонансная и спиральная компьютерографии являются весьма эффективными для определения так называемых "немых" опухолей молочной железы, составляющих 1 % всех опухолей молочной железы и выявляемых по наличию метастазов в аксилярной области.
Морфологическое исследование является основным методом дифференциальной диагностики. Оно включает в себя цитологический и гистологический методы.
Пути получения материала для цитологического исследования:
- непосредственное соприкосновение между опухолью, выделениями из соска и предметным стеклом;
- из осадка жидкости после пункции кистозной полости.
Гистологическое исследование - наиболее информативный и достоверный метод дифференциальной диагностики. Материал получают следующими путями:
- трепанобиопсия с получением столбика тканей;
- инцизионная биопсия чаще всего в объеме секторальной резекции.
Острый гнойный мастит
Мастит - острый неспецифический воспалительный процесс в молочной железе.
Острый мастит в 90 % всех случаев встречается в послеродовом периоде (лактационный мастит: первородящие - 70 %, повторнородящие - 27 %, многородящие - 3 %).
Возбудителем мастита у 80 % пациенток является стафилококк, в остальных случаях наблюдаются ассоциации со стрептококком, кишечной палочкой, неклостридиальными анаэробами.
Предрасполагающими факторами для развития мастита являются трещины сосков, лактостаз, нарушение личной гигиены.
По локализации острый мастит бывает: