- подкожный, субареолярный;
- интрадуктальный;
- интрамаммарный;
- ретромаммарный.
По формам или фазам течения заболевания мастит подразделяют:
- на серозный;
- инфильтративный;
- абсцедирующий;
- флегмонозный;
- на гангренозный.
Каждая фаза острого мастита характеризуется своей особой клинической картиной.
Серозный мастит. Беспокоят боли в молочной железе, может наблюдаться малозаметное увеличение контуров железы, кожа не изменена, при пальпации определяется упругость и болезненность. Температура тела до 39 °С. мастит молочный железа
Инфильтративный мастит. В железе образуется резко болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, железа увеличена в размерах, кожа над инфильтратом гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы. У больных наблюдается озноб, потливость, бессонница, головные боли. Температура тела 39-40 °С, в крови - лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Абсцедирующий мастит. Клиническая картина такая же, как и при инфильтративной фазе, но с более выраженными признаками интоксикации. Инфильтрат ограничивается. Пальпируется размягчение, флюктуация. При расположении абсцесса на задней поверхности железы он может вскрываться в клетчатое пространство - ретромамморный абсцесс (плавающая железа, сосок приподнят кверху).
Флегмонозный мастит. Молочная железа гиперемирована, при надавливании образуется ямка, сосок втянут. Пальпаторно определяются участки флюктуации. У больных септическое состояние с выраженным интоксикационным синдромом.
Гангренозный мастит. Обычно наблюдается у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, или при тромбозе сосудов молочной железы. Молочная железа увеличена в размерах, пастозна, кожа синебагрового цвета, местами покрыта пузырями, участками некроза. У больных наблюдаются выраженные воспалительный и токсический синдромы. Течение мастита может осложняться лимфангиитом, лимфаденитом и сепсисом.
Острый мастит следует дифференцировать от воспалительных форм рака.
Лечение
Лечение мастита проводится с учетом фазы заболевания.
Серозный и инфильтративный мастит лечатся консервативно. При появлении признаков застоя молока создается покой молочной железе путем ее косыночного подвешивания (но не сдавливания). Для улучшения освобождения железы молоко отсасывают молокоотсосом, сцеживают, уменьшают прием жидкости.
Назначаются препараты, подавляющие лактацию (бромокриптин, комбинацию эстрогенов с андрогенами), кормление грудью прекращают. В течение первых суток заболевания возможно применение холода. В дальнейшем применяется сухое тепло либо созревающие компрессы. Выполняется ретромаммарная новокаиновая блокада, назначается антибактериальная терапия, УФО, ультразвук, УВЧ.
При абсцедирующем мастите показано хирургическое лечение. С диагностической целью допустима пункция абсцесса. Операция обычно проводится под внутривенным наркозом. Абсцесс вскрывается радиальным разрезом, не доходя до околососкового кружка 2 см. После вскрытия абсцесса пальцем, введенным в полость абсцесса, разъединяют перемычки, удаляют некротические ткани, ликвидируют затеки, полость обрабатывают антисептиками и дренируют.
Ретромаммарные и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрываются полуовальным разрезом по нижней переходной кожной складке (разрез Бранденгейера). Этот разрез позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия оттоку гноя и дает хороший косметический результат.
При флегмонозном мастите выполняются широкие радиальные и ретромаммарные разрезы и дренирование.
При гангренозном мастите производится мастэктомия.
Дисгормональные заболевания - мастопатия
- одно из самых распространенных заболеваний женщин:забол-сть составляет 30-43%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями-58%.Частота мастопатии достигает максимума к 45г.
По определению ВОЗ (1984), мастопатия - фиброзно-кнстозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
В этиологии огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гшпофизарной системы. прогестерондефицитным состояниям (при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы),
Меньше влияют заболевания печени (Заболевания гепатобилпарного комплекса чаше всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени).
Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы.
Классификация.
1.Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия(ФКМ):
1) с преобладанием железистого компонента (аденоз);
2) с преобладанием фиброзного компонента;
3) с преобладанием кистозного компонента;
4) смешанная форма
2.Узловая фиброзно-кистозная мастопатия
Диффузная и узловая ФКМ могут иметь как пролиферирующую, так и непролиферирующую форму. При пролиферации в эпителии развиваются папилломы.
Выделяют особую форму патологии молочной железы в предменструальном периоде мастодинию или масталгию цикличеокое нагрубание железы, обусловленную венозным застоем и отечностью стромы; молочная железа увеличивается в объеме более чем не 15%,
Клиника.
Основной жалобой является боль, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку. Женщины отмечают также болезненные уплотнения в железе. Выделяют три клинические фазы мастопатии:
1-- возраст 20-30 лет, менструальный цикл регулярный, но часто укорочен до 21-24 дней; за неделю до mens появляется нагрубание, болезненность молочной железы,
2- 30-40 лет боль носит постоянный х-р, длится 2-3 нед до mens в железе пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки
3 - возраст старше 40-45 лет, боль менее интенсивная и непостоянная, пальпир-ся множественные кистозные обр-я, при надавливании выдел-ся коричневато-зеленый секрет.
У 10-15%женщин боли нет, но изменения есть
Лечение. Женщинам, у которых ФКМ обнаружена случайно как сопутствующая патология без выраженных жалоб специальное лечение не требуется. Таких пациенток необходимо обследовать (ультразвуковое исследование и/или маммография и диагностическая пункция) и дальнейшее наблюдение можно продолжать при контрольных осмотрах у гинеколога или хирурга не реже, чем один раз в год.
Женщинам с умеренной циклической или постоянной формой мастодинии и диффузными фиброзно-кистозными изменениями структуры молочной железы проводят консервативную терапию с использованием как гормональной терапии, так и негормональных методов лечения. Наиболее часто это относится к молодым практически здоровым женщинам.
1.Методы негормональной терапии
Коррекция диеты. ограничение содержащих метилксантины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них.
Как ФКМ, так и рак молочной железы, имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. При этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов -> употребление пищи, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут оказывать влияние на клиренс эстрогенов в организме. В свою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополнительный прием витаминов В (особенно - Вб), А, С и Б - как пищевых добавок или даже в терапевтических дозах.
Мочегонные средства. Циклическую мастопатию, как одно из про явлений предменструального синдрома, особенно, если он сопрвождается отечностью кистей и стоп незадолго до менструации можно купировать легкими потогонными.
НПВС при боли
Средства, улучшающие кровообращение Аскорутин, (употреблять черноплодную рябину, вишню, малину, цитрусовые)
Успокаивающие средства. Молочные железы - очень чутко реагирующий на психоэмоциональный стресс орган. (настойка пустырника, валерианы и т. д.).
Выбор бюстгальтера. не игнорировать, не носить маленький
2.Гормональная терапия
Гормонотерапия направлена на уменьшение стимулирующего воздействия эстрогенов на молочные железы
Антиэстрогены. (тамоксифен, торемифен) блокруют эстрогенрецепторы в тканях-мишенях
Средства оральной контрацепции. Правильно выбранная и используемая оральная контрацепция обеспечивает постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андрогенов, а также эстрогенорсцепторов в эндометрии, выравнивание чрезмерных колебаний циклических гормонов, длительную защиту от развития рака яичников и эндометрия.
Гестагены угнетают функциональные гнпофизарно-яичниковых связи и уменьшают стимулирующее пролиферацию действие эстрогенов на ткани молочной железы.
Андрогены (даназол) как антагонисты эстрогенов используются для лечения мастопатии. В основе действия даназола лежит его способность угнетать синтез гонадотропного гормона
Ингибиторы секреции пролактина. Эти препараты (бромкриптин) назначают только больным с гиперпролактинемией.
Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона существенно уменьшают уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона.
Консервативная терапия ФКМ требует длительных курсов(3-6 мес) Однако уже через 1 год после окончания лечения в 60% случаев возникает рецидив заболевания.
3.Хирургическое секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием узла. В тех случаях, когда при цитологическом исследовании обнаруживается пролиферирующий фиброаденоматоз, методом выбора является простая мастэктомия. Эту форму мастопатии следует рассматривать, как облигатный предрак.
Доброкачественные опухоли
Фиброаденома - доброкачественная опухоль, в которой имеется сочетанная пролиферация соединительно-тканного и эпителиального компонентов. Наиболее часто встречается в возрасте 15-35 лет.
Фиброаденома имеет округлую форму, эластическую или плотноэластическую консистенцию, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Наиболее часто локализуется в верхне-наружных квадрантах молочной железы. Может быть одиночной и множественной.
При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограме видна тень с четкими краями.
При гистологическом исследовании определяются разные стадии пролиферации эпителия, не представляющие повышенного риска малигнизации. Фиброаденомы малигнизируются редко - 0,5-1 %.
Лечение - секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
Листовидная (филлоидная) фиброаденома встречается редко (2 % от числа всех фиброаденом). Представляет собой разновидность периканакулярной фиброаденомы.
Имеет характерную слоистую структуру, отличается быстрым ростом. Размеры опухоли могут варьировать в широких пределах - от небольших до гигантских, занимающих всю молочную железу. Склонна к рецидивированию и перерождению в саркому.
При пальпации определяется узел опухоли с четкими границами и гладкой полициклической поверхностью - плотноэластические участки чередуются с очагами размягчения. При достаточно больших опухолях появляется истончение, синюшность и изъязвление кожи над ней.
Диагноз подтверждается рентгенологическими и цитологическими исследованиями.
Лечение - хирургическое.
При малых размерах опухоли выполняется секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.
При больших размерах опухоли - подкожная ампутация молочной железы.
Внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа, болезнь Шиммельбуша, болезнь Минца) - доброкачественная папиллярная опухоль, возникающая в протоке молочной железы. Папилломатозные разрастания эпителия в большинстве случаев располагаются поверхностно, легко травмируются при сдавливании, легких ушибах молочных желез.
Основным симптомом заболевания является выделение из сосков зеленовато-коричневой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся болями в молочной железе.
Диагностика основывается на цитологическом исследовании секрета из соска, маммографии, УЗИ и дуктографии.
Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках с четкими ровными контурами и локализацию опухоли.
Множественные папилломы, расположенные в концевых отделах протоков, часто малигнизируются.
Лечение - выполняется центральная резекция молочной железы в проекции пораженного протока, которая оценивается по дуктограмме, либо пораженный проток прокрашивается перед операцией слабым раствором метиленового синего.
Список литературы
1. Бурдина Л.М. Лечение заболеваний молочных желез и сопутствующих нарушений менструальной функции мастодиноном // Современные аспекты лечения заболеваний молочных желез: Материалы научно-практ. конф. - М., 2004. - С.11-29.