Зачем открывать закрытое здравоохранение?
Балашов А.И.1*, Захаренко Г.А.1' 2
'Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации (Северо-Западный институт управления РАНХиГС), Санкт-Петербург,
Российская Федерация
Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
Реферат
здравоохранение коммуникационный политика
В статье рассмотрены современные аспекты коммуникационной политики в сфере здравоохранения. Описана классическая патерналистская и новая рыночная (партнерская) модель взаимодействия в системе «врач -- пациент». Выдвинута гипотеза о том, что кризис взаимоотношений между врачебным и пациентским сообществом является результатом смены парадигмы поведения, вызванной экономическими преобразованиями в государстве. Для укрепления режима доверия граждан к национальной системе здравоохранения обоснована необходимость активизации коммуникационных кампаний Минздрава России в ответ на недобросовестное одностороннее информационное освещение СМИ ситуации в российской медицине.
Ключевые слова: государственная политика в сфере здравоохранения, открытость, коммуникации в сфере здравоохранения, средства массовой информации, коммуникационная безопасность
Abstract
Why to open the closed health care?
Balashov A.I.a*, Zakharenko G. A.a b
aRussian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (North-West Institute of Management of RANEPA), Saint-Petersburg, Russian Federation; * Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
The article deals with modern aspects of the communication policy in the field of public health. A classic paternalistic and new market (partner) model of interaction in the «doctor-patient» system is described. A hypothesis has been put forward that the crisis of the relationship between the medical and patient communities is the result of a change in the paradigm of behavior caused by economic transformations in the state. To strengthen the regime of citizens' trust in the national health care system, the necessity of intensifying the communication campaigns of the Ministry of Health of Russia in response to the unfair unilateral information coverage of the media situation in Russian medicine is justified.
Keywords: public policy in the field of health care, openness, communication in the healthcare sector, the media, communication security
Медицина -- это эмпирическое врачевание, подвергшееся теоретическому преобразованию. В ходе своего исторического развития она заняла особое и обособленное положение в структуре науки. Гносеологический феномен медицины связан с уникальностью изучаемого ею объекта (организма человека), высокой вариативностью типов взаимодействия исследователя и исследуемого объекта, а также широким набором индивидуальных особенностей самого исследователя (ученого и/или практикующего специалиста).
Пациент, а именно он является целью приложения физических и интеллектуальных сил основной группы специальностей врачей, наделен разумом (за исключением людей, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями и признанных в установленном законом порядке судом недееспособными), интеллектом (за исключением детей раннего возраста, лиц пожилого и старческого возраста, пораженных группой специфических неврологических и/или сосудистых заболеваний, и других категорий граждан с объективно установленным сниженным коэффициентом интеллекта), а также сознанием (за исключением лиц, находящихся в патологической или медикаментозной коме, состоянии наркотического или иного токсического опьянения, других причин). Высокий уровень развития когнитивных функций, обуславливающий эволюционное превосходство человека над другими биологическими видами, затрудняет его самопостижение, а также всеобъемлющее постижение его другими людьми.
Идеи обособления высших нервных процессов человека от других физиологических, с целью более объективного медицинского познания, уже предпринимались учеными [6]. Более того, именно эти идеи легли в основу классической европейской лечебной парадигмы «врач -- механик», которая сегодня может быть использована современным здравоохранением лишь для ограниченного круга медицинских специальностей Речь идет в первую очередь о врачах-патологоанатомах и врачах-судмедэкспертах. Однако специалистам этих областей медицины также необходимо помнить о правилах этики и деонтологии при работе с исследуемыми биологическими объектами..
В классических моделях взаимодействия одушевленных предметов, систем «врач -- пациент», именно пациент чаще всего становится заказчиком, получателем и контролером качества оказываемой медицинской услуги [5]. Однако даже в таком, кажущемся простым, взаимодействии мы можем столкнуться с целым рядом морально-правовых проблем. Например: каким образом юридическими нормами можно закрепить волеизъявление пациента, находящегося в коме? При оказании медицинской помощи такому человеку врачи следуют своду негласных профессионально-этических правил. Каким нормам следуют при этом родственники пациента, опекунство которых наступает естественным образом, а их волеизъявление может отличаться от желаний самого пациента, остается только предполагать.
Оценка механизма взаимодействия в системе «врач -- пациент» является сложным гносеологическим процессом. Ответ на вопрос «Что такое медицина -- наука, искусство или ремесло?» остается семантической дилеммой и в XXI в. Широкое использование в процессе диагностики и лечения передовых технических средств, а также глубокое погружение в доказательную медицину сложного математического аппарата все больше приближает медицину к классическим наукам. Однако несовершенство эмпирического метода лечения, наличие референсных значений лабораторных и инструментальных методов исследования, невозможность гарантированного получения нужного результата при равенстве исходных данных не позволяет ей окончательно получить этот статус [2].
Искусство медицины заключено в индивидуальности восприятия врачом множества критериев и параметров хода лечения, субъективности его оценки диагностических и лечебных результатов, выраженной значимости интуиции и профессионального опыта, финансовой заинтересованности.
Медицина, как ремесло, обусловлена рутинностью проведения ряда сложных, в том числе высокотехнологичных манипуляций, при их ежедневном повторении. Быстрым формированием привычки, обусловленным четкой регламентацией этапов проведения операций, отклонение от которых жестко пресекается не только профессиональным сообществом, но и контрольно-надзорными и правоохранительными органами.
И наконец, третий элемент системы -- сам субъект, оказывающий медицинскую помощь. Врач -- это в первую очередь человек, со всеми его достоинствами и недостатками. Он не лишен эмоций, чувств, ощущений. Как и всем людям, ему свойственна психологическая индивидуальность, которая может помочь или, наоборот, помешать в работе.
Представленный анализ трехкомпонентной системы (пациент -- процесс лечения -- врач), на наш взгляд, демонстрирует наличие у медицины большого количества особенностей, не свойственных другим видам человеческой деятельности. Отметим, что эти «истины» были известны еще задолго до появления необходимости их пристального и детального изучения. Врачевание в древних культурах (вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой) являлось уделом жрецов, магов, брахманов и прорицателей. Знание его основ тщательно скрывалось и передавалось от поколения к поколению.
Медицина Древней Руси также носила закрытый, храмовый характер. Создание Аптекарского приказа Иваном IV Грозным и приглашения иностранных лечцов в корне не изменили сложившуюся ситуацию. Для ограничения свободного доступа к медицинским знаниям, подчеркивая их элитарность, многие фундаментальные и прикладные дисциплины долгое время преподавались исключительно на латинском языке, а позже латинском и немецком языках. Только человек мужского пола, обладающий выраженными гуманитарными способностями, высоким уровнем образования и финансово независимый мог позволить себе стать лекарем. Женщины получили возможность учиться в медицине лишь во второй половине XIX в. [9].
Большая часть представленных ограничений актуальна и в современной России. Латинский язык продолжает оставаться непонятной для граждан лингвистической основой профессиональной терминологии, аномально высокий уровень баллов ЕГЭ в медицинские вузы -- залогом успешного поступления, но отнюдь не успешного образования, а недоступность для большинства населения платной формы обучения -- дополнительным барьером для абитуриента. Таким образом, снобизм и закрытость медицины остаются атавизмами современной науки, не характерными для других интеллектуальных сфер жизни общества.
Искусственная элитарность медицинского знания, помноженная на консерватизм методологии преподавания, позволила профессиональному сообществу выстроить и логически обосновать классическую, патерналистскую модель взаимодействия «врач -- пациент». Для данной модели характерна следующая особенность: человек, обратившийся за медицинской помощью, автоматически попадает в категорию зависимого, подавляемого субъекта. Врач -- напротив, занимает доминирующую, главенствующую роль в процессе лечения. Патерналистская модель была характерна для российской системы здравоохранения на протяжении многих столетий [8; 11].
Ее характерные особенности по-прежнему актуальны, так как врач действительно гораздо лучше знает процессы, протекающие в здоровом или больном организме. Годы, потраченные на получение среднего и/или высшего медицинского образования, возможность предвидения результата лечения, а также ответственность за принимаемые решения логически обосновывают и даже дают право специалисту-медику на общение в повелительном тоне («сядьте», «встаньте», «дышите», «не дышите», «послушайте», «запишите» и т. д.). Более того, обладание узкоспециализированным знанием, обеспечивающим доступ к самому главному -- человеческому телу, а также возможность осознанно вмешиваться в естественные процессы, протекающие внутри организма, с получением реально ощутимых изменений его состояния, формируют у многих, еще не до конца сформировавшихся специалистов, вчерашних выпускников, комплекс «бога», позволяющий субъективно оправдать любую форму высокомерия, а то и откровенного хамства.
Финансовая достаточность системы здравоохранения, характерная для эпохи социализма и определяемая прямыми субвенциями из союзного бюджета, прочно укрепила патерналистскую модель. Отсутствие конкуренции со стороны коммерческой и народной медицины, лишение пациентов возможности принимать участие в оценке качества лечения -- все это позволило абсолютизировать роль врача в процессе принятия клинического решения, минимизируя при этом его ответственность [4].
Резкий переход государства к совершенно иной экономической модели, бурная и нерегулируемая капиталистическая экспансия вывели здравоохранение на иной, рыночный уровень. Появление четвертого элемента системы -- страхового фонда, основной целью которого является реализация и закрепление рыночных механизмов в медицине, кардинально изменило социальные роли.
Принятие в 2011 г. Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. 07.03.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // «Российская газета», № 263, 23.11.2011., закрепляющего понятие медицинской услуги, уязвило самолюбие медиков и напротив -- создало у пациентов и их родственников иллюзию возможности принятия ими реальных клинических решений. Теперь «открытость» становится главным принципом взаимоотношений врача и пациента. Ряд статей данного Федерального закона (стт. 20, 22, 64 и др.) позволяют пациенту и/или его законному представителю беспрепятственно получать информацию о состоянии здоровья, оценивать результаты оказываемого лечения, в том числе с помощью привлечения сторонних специалистов, а также экспертов страховых компаний. Пациент получил право отказаться от лечения (за исключением редких случаев, возникающих в психиатрической практике и системе пенитенциарной медицины). Родители перестают прививать детей, манипулируя нормами права и не имея представления о текущих и потенциальных рисках принятого решения [1].
Растущая зависимость от финансирования страховых компаний, а также необходимость оказывать «медицинские услуги» привела к фундаментальной переоценке ценностей у специалистов отрасли. Крах патерналистской модели и ее подмена западными типами: «совещательным», «информационным», «техническим», «контрактным» -- вынудил многих специалистов уйти из профессии из-за невозможности адаптации к новым рыночным условиям. Другая часть должна была пересмотреть свои профессионально-этические принципы, включив процесс оказания медицинской помощи в стоимостную модель функционирования современных учреждений здравоохранения [12]. Оставшиеся были вынуждены найти компромисс между желанием заработать и желанием помочь.
Беспрепятственный доступ населения к медицинской информации, а также ее профанация популяризаторами и откровенными шарлатанами создала в обществе иллюзию реального, активного участия в процессе лечения. Желание пациента навязать врачу партнерские отношения, построенные не на доверии и уважении, а на псевдомедицинской интеллектуальности, дало обратный эффект. Причиной противоречий стало естественное стремление врача компенсировать 6-8 лет, потраченных на учебу, и обесцененных уравниванием его профессиональных компетенций с домыслами и догадками пациента, а также желанием пациента апеллировать к своим гражданским правам. В результате эскалация конфликта вышла за пределы норм морали и права.
Количество нападений на врачей, особенно первичного звена, настолько велико, что для защиты их жизней Министерство здравоохранения РФ выступило с законодательной инициативой об ужесточении ответственности за нападение на медицин
ских работников1. Убийства врачей пациентами и убийства врачами пациентов на своих рабочих местах приобрело системный характер Минздравом России размещено для общественного обсуждения уведомление о разработке проекта федерального закона об ужесточении ответственности за нападения на медицинских работников // Официальный интернет-сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс].иЯ1_: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/09/08/3144- minzdravom-rossii-razmescheno-dlya-obschestvennogo-obsuzhdeniya-uvedomlenie-o-razrabotke- proekta-federalnogo-zakona-ob-uzhestochenii-otvetstvennosti-za-napadeniya-na-meditsinskih- rabotnikov (дата обращения: 23.05.2018). Врач, пострадавший в результате стрельбы в больнице Петербурга, скончался // Официальный интернет-сайт ТАСС [Электронный ресурс]. 11Я_: http://tass.ru/proisshestviya/2243661(дата обращения: 23.05.2018); За смерть избитого пациента хирург получил 9 лет и 2 месяца строгого режима // Российская газета. 2016. № 6931.. Отмечен неуклонный рост количества судебных исков к врачам и медицинским организациям. Правоохранительные органы, рассматривающие ятрогенные преступления Ятрогенные преступления -- преступления против жизни и здоровья, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи., все чаще инкриминируют медицинским работникам составы ст. 109 ч. 2 «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», ст. 118 ч. 2 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», ст. 124 ч. 2 «Неоказание помощи больному, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью», ст. 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», ст. 239 «Халатность» Уголовного кодекса Российской Федерации.