Беременная Ч., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в отделение патологии беременности в сроке беременности 28 недель.
Жалобы на боли в поясничной области справа, слабость.
Из анамнеза. Беременность вторая. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 16 недель, 2 года назад. По поводу настоящей беременности наблюдается в женской консультации с 7-8 недель, регулярно. Беременность осложнилась: в 9-10 недель ранним гестозом – рвотой беременной легкой степени. Лечилась амбулаторно, эффект положительный; в 23-24 недели угрожающими преждевременными родами. От стационарного лечения отказалась. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Отмечает простудные заболевания, хронический пиелонефрит.
Status praesens. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 38,0 С. Отеки голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Ритмичные. АД 130/80 и 120/80 мм рт. ст. Пульс 104 в минуту. Симптом «покалачивания» положительный справа. Мочеиспускание учащено. Стул регулярный.
Status obstetricus. Размеры таза: 26-28-30-20 см. ОЖ 86 см. ВДМ 26 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Спинка спереди и справа. Сердцебиение плода Ясное, ритмичное, 142 уд/мин.
Влагалищное исследование:
При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно.
Per speculum: Шейка матка цилиндрической формы, чистая, наружный зев щелевидный, выделения молочные, умеренные.
Per vaginam: Шейка матки длиной до 3см, средней плотности, несколько отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды пальпируется плотная, округлая часть плода. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови : Эр 3,0х1012 /л, Нв 90 г/л, ЦП 0,9, Ht 35%, лейкоциты 11х109 /л, б. 0%, э 3%, п 10%, с 57%, л 24%. М 6%.
Общий анализ мочи: Удельный вес 1015, лейкоциты до 30 в поле зрения, клетки эпителия сплошь, Эр 3-4 в поле зрения, белок 0,033%.
Проба Нечипоренко: в 1 мл мочи – лейкоциты 15000, Эр 2000.
Проба Зимницкого: никтурия (ночной диурез преобладает над дневным), гипоизостенурия (удельный вес мочи низкий во всех порциях 1005-1010).
Бакпосев мочи: бактериурия (бактерий до 2х105 микробных тел в 1 мл мочи). Норма до 105 микробных тел в 1 мл мочи.
Биохимическое исследование крови: АСТ 0,65, АЛТ 0,45, билирубин 16,6 мкмоль/л, мочевина 7,7 ммоль/л, остаточный азот 23,5 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, общий белок 60 г/л.
Коагулограмма: ПТИ 100%, АВР 40 сек, ФГ 4.5 г/л, ФГВ (+).
Дополнительные методы обследования
УЗИ почек и плода: незначительное расширение чашечно-лоханочной системы справа. Плод, плацента, воды – в пределах нормы.
Клинический диагноз?
Обоснование? Степень риска осложнений беременности?
Беременная Э., 36 лет, в сроке беременности 22-23 недели, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности.
Жалобы на раздражительность, быструю утомляемость, бессонницу, сердцебиение, повышенную потливость, дрожание рук.
Из анамнеза. Беременность – вторая. Первая закончилась год назад медицинским абортом, в сроке 8 недель по медицинским показаниям. Вторая настоящая беременность, осложнилась ранним гестозом (рвотой беременных легкой степени), угрожающим выкидышем. Лечилась самостоятельно. Принимала церукал, но-шпу, поливитамины. Страдает диффузным токсическим зобом с 22 лет. Наследственность, аллергологический анамнез не отягощены.
Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. Щитовидная железа при пальпации увеличена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. АД 120/80 и 130/90 мм рт.ст., пульс 104 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧПП 22 в мин.
Status obstetricus: Размеры таза 26-28-20-19 см. Матка в повышенном тонусе, расслабляется. Положение плода продольное. Предлежит головка. Спинка справа, сзади. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд./мин.
Влагалищное исследование.
При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно.
Per speculum: Шейка матки сформирована, чистая, цианотичная. Наружный зев сомкнут. Выделения молочные, умеренные.
Per vaginam: шейка длиной до 2,5 см, средней плотности, отклонена кзади от проводной оси таза. Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Костный таз баз патологии.
Лабораторные и дополнительные методы обследования.
Гормоны щитовидной железы: Т3, Т4 повышены. Белковосвязанный йод увеличен.
Электрокардиография: мерцательная аритмия, дистрофические изменения миокарда.
Предварительный диагноз? Тактика врача женской консультации?
Беременная Щ., 30 лет, доставлена в роддом 17 июля в экстренном порядке машиной скорой помощи на носилках по поводу гестоза.
Жалобы на головную боль, шум в ушах, слабость, рвоту.
Из анамнеза. Половая жизнь с 29 лет. Менструальная функция не нарушена. Беременность первая. Последняя менструация 20 января.
Состоит на учете в женской консультации с 10 недель беременности. Беременность осложнилась ранним гестозом – рвотой беременной легкой степени тяжести. Лечилась амбулаторно.
В сроке 13-14 недель наблюдалось повышение АД до 160/90 мм рт.ст., головные боли, носовые кровотечения. По этому поводу лечилась в терапевтическом отделении в течение 3-х недель. Выписана в удовлетворительном состоянии с заключительным диагнозом: гипертоническая болезнь 3 стадии, рекомендовано прерывание беременности. От прерывания беременности женщина отказалась. В сроке 20-22 недели вновь появились головные боли. С 24-25 недель диагностирован гестоз, от стационарного лечения отказалась. В течение месяца не обследовалась, не лечилась, женскую консультацию не посещала.
17 июля состояние ухудшилось, усилились головные боли (больше в височных областях), слабость, была однократная рвота. Обратилась на ССП, на носилках транспортирована в стационар.
Наследственность отягощена гипертонической болезнью у отца. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens. Состояние тяжелое. Кожные покровы физиологической окраски. Отеки голеней, передней брюшной стенки, рук. В легких дыхание везикулярное. Патологических шумов не выявлено. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД 150/90 и 160/100 мм. рт. ст., пульс 98 в минуту.
Status obstetricus. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Матка в повышенном тонусе. В дне матки плотная округлая часть плода. ВДМ 35 см, ОЖ 100см. Положение плода продольное. Предлежит мягкая, объемная часть плода, подвижна над входом в малый таз. Спинка слева, спереди. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 156 уд.\мин, слева выше пупка.
Влагалищное исследование.
При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно.
Per speculum: Шейка матки цилиндрической формы, чистая, цианотичная, наружный зев округлой формы. Выделения молочные, умеренные.
Per vaginam: шейка матки укорочена до 2 см, средней плотности, расположена по проводной оси таза, цервикальный канал проходим для пальца. Пальпируется мягкая предлежащая часть плода, прижата по входу в малый таз. Мыс не достижим. Плодный пузырь цел.
Диагноз основной: Беременность 34 недели. Тазовое предлежание, продольное положение, первая позиция, передний вид.
Осложнения: Сочетанный гестоз на фоне гипертонической болезни 3 стадии. Преэклампсия. Внутриутробная гипоксия плода. Угрожающие преждевременные роды.
Данную беременную необходимо лечить в условиях анестезиологического отделения не более 4-6 часов.
Обследование: ОАК, ОАМ, биохимия крови (сахар, остаточный азот, креатинин, общий белок, билирубин, печеночные ферменты), коагулограмма, консультации специалистов.
Магнезиальная терапия, лечение внутриутробной гипоксии плода
Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения по сумме относительных показаний:
тазовое предлежание;
внутриутробная гипоксия плода;
преэклампсия;
гипертоническая болезнь 3 стадии, являясь противопоказанием к вынашиванию беременности, служит относительным показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения.
Состояние данной женщины является итогом неправильного ведения настоящей беременности врачом женской консультации.
Гипертоническая болезнь 3 стадии является противопоказанием к вынашиванию беременности, поскольку при этой стадии часто возникают осложнения, угрожающие состоянию матери и плода, как и в данной ситуации.
После взятия на учет, в 1 триместре показана госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение, либо в специализированный по сердечно-сосудистой патологии акушерский стационар для обследования, установления точного диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
В данном случае беременность необходимо было прервать, т.к. гипертоническая болезнь 3 стадии является показанием для прерывания беременности методом медицинского аборта (в 1 триместре).
В случае отказа женщины от прерывания беременности, вынашивание её должно осуществляться в специализированном стационаре под тщательным наблюдением терапевта (кардиолога). Своевременная профилактика, диагностика и лечение сочетанного гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии плода, задержки развития плода и других осложнений со стороны матери и плода.
Задача 1.
Беременная К. 21 год. В анамнезе – 1 медицинский аборт. Поступила в ОПБ в сроке 35-36 недель с диагнозом: Гестоз. ОПВ за беременность 17 кг. АД – 150/100 – 160/105 в течение 1 недели. От госпитализации женщина отказывалась, скрывалась от врача. После того, как появилась головная боль, рвота, вызвала скорую помощь.
Обнаружено: состояние тяжелое, АД 200/120, ЧСС –100 уд. В 1 минуту. Матка в повышенном тонусе, расслабляется. Сердцебиение плода глухое, 110 уд./мин. Отеки генерализованы. В моче белок –13 г/л, зернистые цилиндры, почечный эпителий. На КТГ - поздние децелерации, 4-5 баллов.
PV. Шейка матки укорочена до 1,5 см, Ц/к проходит 2 пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел, вскрыт, отошли зеленоватые воды.
По экстренным показаниям произведено кесарево сечение. Извлечен живой плод массой 1,800, по Апгар 4-5 баллов. Во время операции обнаружены небольшие кровоизлияния под висцеральной брюшиной. Матка хорошо сократилась. После операции выведена моча бурого цвета 30 мл. АД-270/160. Через 2 часа началось кровотечение из матки и операционного шва. Кровь жидкая не сворачивается. Коагулограмма: ТВ- 30", АЧТВ - 70",фибриноген – 1г/л. ФА -5'.
Диагноз. Тактика. Ошибки на этапах ведения.
Задача 2.