1. Наличие тазового абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию.
2. Вскрытие тазового абсцесса необходимо выполнять внебрюшинно, как правило, у женщин - через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки.
3. МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС
Развивается в послеоперационном периоде в результате скопления инфицированного перитонеального экссудата в складках брыжейки и между петлями тонкой кишки. Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерно развитие на 5-7 сутки после аппендэктомии. При этом данная локализация абсцесса практически не имеет специфической клиники.
Помимо симптомов, характерных для всех интраабдоминальных абсцессов, при объективном исследовании возможно выявление плотного малоподвижного инфильтрата в гипоили мезогастрии. Как правило, имеются проявления пареза кишечника.
Методы дополнительной диагностики Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови.
-Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Инструментальные методы диагностики:
1.Ультразвуковое исследование.
2.Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. 3.Компьютерная томография брюшной полости.
Хирургическая тактика при межкишечном абсцессе
1.Наличие межкишечного абсцесса является абсолютным показанием
коперативному вмешательству.
Особенности оперативного вмешательства при межкишечном абсцессе: 1. Доступ.
Для вскрытия межкишечного абсцесса используют лапаротомию над предполагаемым очагом.
2. Ревизия брюшной полости и полости абсцесса
Выполнив лапаротомию, тупым путем вскрывают гнойник и эвакуируют содержимое.
3.Завершение операции.
В полость абсцесса устанавливают сигарные тампоны (дренажи Пенроза). Операционную рану послойно ушивают до тампонов Ведение
послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов.
4.ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Причиной образования считается скопление инфицированного выпота в поддиафрагмальном пространстве справа в результате распространения его по правому боковому каналу. Для аппендикулярного поддиафрагмального абсцесса типичная локализация в правом заднем поддиафрагмальном пространстве.
Особенности клинической картины:
1.Болевой синдром. Характерны тупые боли в правом подреберье и нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе.
2.Диспепсия, как правило, отсутствует.
3.Плевропульмональный синдром:
-наличие сухого малопродуктивного кашля
-клинические проявления экссудативного плеврита справа
-развитие пневмонии в нижней доле справа.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре грудной клетки имеется отставание правой ее половины при дыхании, больной старается щадить ее при глубоком дыхании, ограничивая ее подвижность. При перкуссии выявляется типичная картина экссудативного плеврита в виде характерного притупления легочного звука в виде линии Дамуазо. Аускультативно обнаруживают ослабление дыхания. Возможно выявление симптоматики правосторонней базальной пневмонии. При исследовании живота обращают внимание на ограничение подвижности правого подреберья при дыхании. Характерным для поддиафрагмального абсцесса является симптом Крюкова – наличие болезненного выбухания в области расширенных 6-8 межреберий между задней и средней подмышечными линиями справа.
Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики:
1.Общий анализ крови.
-Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие уровня жидкости с газом над ним в поддиафрагмальном пространстве справа.
2.Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки.
3.Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Прямым признаком поддиафрагмального абсцесса является наличие
осумкованного жидкостного образования с уровнем газа или пузырьками воздуха. К косвенным признакам относят:
-ограничение подвижности правого купола диафрагмы
-высокое стояние правого купола диафрагмы
-экссудативный плеврит справа
-пневмония в нижней доле справа.
Хирургическая тактика при поддиафрагмальном абсцессе.
1.Наличие поддиафрагмального абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию.
2.Оптимальным вариантом является пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ или КТ.
3.При отсутствии эффекта от пункционного способа лечения показано вскрытие и дренирование гнойника.
Варианты доступов, применяемые для вскрытия поддиафрагмального абсцесса:
Принципиальной задачей является вскрытие гнойника внеплеврально и внебрюшинно, чтобы предотвратить развитие гнойного плеврита и перитонита.. С этой целью используют следующие варианты доступов:
А. Торакальные доступы.
1.Трансплевральный:
- одномоментный – разрез выполняют по ходу 8 или 9 ребер между лопаточной и задней подмышечной линиями. Ребро резецируют, через ложе ребра получают доступ к реберно-диафрагмальному синусу. При облитерации синуса, что исключает контаминацию плевральной области, производит сначала пункцию, а затем и вскрытие гнойника, в полость которого после санации антисептиками устанавливают сигарный тампон и трубчатый дренажам.
- двухмоментный доступ используется в случае отсутствия облитерации реберно-диафрагмального синуса. В этом случае после резекции ребра к синусу подводят тампоны, которые вызывают асептическое воспаление и облитерацию синуса. Через 2-3 дня, убедившись в облитерации ребернодиафрагмального синуса, завершают вскрытие и дренирование абсцесса.
2. Внеплевральный доступ по Мельникову. Принцип метода состоит в отслаивании плеврального синуса кверху после резекции ребер. Через освободившуюся площадку дна диафрагмы производят вскрытие гнойника.
Б. Абдоминальные доступы:
1.Внебрюшинный доступ Клермона - параллельно и ниже реберной дуги рассекают ткани до брюшины, затем брюшинный мешок тупо отслаивают вниз, попадая в полость абсцесса.
2.Чрезбрюшинные доступы:
- одномоментный – наиболее неблагоприятный вариант, как правило,
вынужденный. Выполняют лапаротомию над гнойником, вскрывают его, в полость устанавливают сигарные тампоны.
- двухмоментный - на первом этапе отграничивают проекцию гнойника от свободной брюшной полости посредством экстраперитонизации с подведением тампонов. Через 5-6 дней, убедившись в отграничении зоны вмешательства от свободной брюшной полости, выполняют вскрытие гнойника.
Принципы ведения послеоперационного периода:
Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов.
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Вопросам перитонита посвящено отдельное занятие в весеннем семестре 4 курса. Остановимся лишь на вопросах тактики в зависимости от распространенности аппендикулярного перитонита.
Классификация перитонита по распространенности процесса (В. Д. Федоров и соавт., 1974, 2000).
(Классификация рекомендована объединенным пленумом проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Гнойная хирургия" Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (Ростов-на-Дону, 1999))
I. Местный:
А. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс); Б.Неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).
II. Распространенный:
А. Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости); Б. Разлитой (поражена целиком брюшина - более двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся);
В. Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).
Тактика.
Установленный диагноз перитонита является абсолютным показанием к операции. В случае тяжелого состояния пациента возможно проведение предоперационной подготовки, ее длительность не должна превышать двух часов.
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ.
При местном перитоните адекватным доступом является разрез над источником перитонита (лапаротомия при Волковичу-Дьяконову при местном перитоните аппендикулярного генеза). При вскрытии
внутрибрюшных гнойников следует стремиться к внебрюшинному доступу, чтобы предотвратить контаминацию брюшной полости содержимым абсцесса.
Распространенные формы перитонита для обеспечения адекватной ревизии и санации брюшной полости требуют выполнения широкой, как правило, срединной лапаротомии.
2. Ревизия брюшной полости.
Определяется источник перитонита, оценивается распространенность поражения брюшины и характер выпота, устанавливается адекватность выбранного доступа.
3. Ликвидация источника перитонита.
Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия) или отграничение очага от свободной брюшной полости (периаппендикулярный абсцесс).
4. Интраоперационная санация брюшной полости.
Цель этого этапа – добиться максимального удаления выпота, микрофлоры, свободно лежащего фибрина.
При местном и диффузном перитоните инфицированный выпот и свободно лежащий фибрин удаляются путем аспирации или с помощью влажных салфеток и шариками. Насильственное удаление наложений фибрина нецелесообразно, так как ведет к травматизации брюшины и стенки кишечника, что чревато развитием кровотечения и перфорацией кишки. Применение промывания брюшной полости при местном и диффузном перитоните недопустимо, так как приводит к распространению инфицированного экссудата на интактные отделы брюшной полости.
При разлитом и тотальном перитоните для эвакуации токсичного выпота используется перитонеальный лаваж. Для этой цели используют не менее 10 л. растворов. Принципиального значения качественный состав растворов не имеет, так как задача перитонеального лаважа состоит в механическом удалении экссудата и фибрина. Рекомендуют применять препараты, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, вызванной всасыванием антисептиков в кровь. С этой же целью рекомендуемая температура растворов должна быть близка к температуре тела. Добавление к растворам антибактериальных средств нецелесообразно. Критерием завершения перитонеального лаважа служит появление чистой оттекающей жидкости.
После эвакуации промывных вод возможно применение для санации брюшной полости различных методик физического воздействия:
-расфокусированное низкоинтенсивное лазерное излучение;
-ультразвук низкой частоты;
-внутрибрюшинный электролиз на активированных углях и др.