5.Завершение операции.
1.Ушивание брюшной полости наглухо без установки дренажа.
Показано при местном серозном и серозно -фибринозном перитоните при условии полноценной интраоперационной санации.
2. Установка тампона в брюшную полость. Показания:
-Местный отграниченный перитонит (абсцесс, аппендикулярный инфильтрат);
-Невозможность или неуверенность в полном внутрибрюшном гемостазе;
-Невозможность удаления источника перитонита;
Тампон устанавливается с целью отграничения очага воспаления от свободной брюшной полости, в связи с чем удаление тампона производят не ранее 7-8 суток после операции.
3. Дренирование брюшной полости применяется для удаления оставшегося выпота, контроля за состоятельностью анастомозов и для выполнения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде. Область первичного очага, а также отлогие места брюшной полости (малый таз, поддиафрагмальные и подпеченочное пространства) дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые выводят наружу кратчайшим путем. Для предотвращения пролежня кишки дренаж располагается в удалении от нее. Виды дренирования:
-Пассивное. Экссудат оттекает из брюшной полости под действием силы тяжести.
-Активное. Дренажная трубка соединена с устройством, создающим в системе отрицательное давление.
-Дренирование с целью проведения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде.
Использование с дренажной целью резиново-марлевых тампонов нецелесообразно, так как тампон способен впитывать в себя экссудат не более 2-3, часов, в последующем становясь дополнительным источником инфекции.
Установлено, что дренаж всей брюшной полости ни физически, ни физиологически невозможен, так как вследствие быстро развивающегося слипчивого процесса, дренаж оказывается расположенным "экстратерриториально" по отношению к брюшной полости. В связи с этим пребывание дренажной трубки в брюшной полости более 3 суток нецелесообразно.
Методы послеоперационной санации брюшной полости.
При разлитом и общем перитоните купировать гнойный процесс однократным вмешательством, как правило, не удается. Невозможность
одномоментной санации очага, особенно при абдоминальном сепсисе, диктует необходимость неоднократных оперативных вмешательств.
Классификация методов послеоперационной санации брюшной полости (Савельев и соавт., 1986):
1.Закрытый метод
Кзакрытым методам относится перитонеальный или ретроперитонеальный лаваж физиологическим раствором и антисептиками через дренажные системы, функционирующие в проточном или фракционном режиме. Недостатком способа является ограничение зоны действия антисептиков развивающимся спаечным процессом.
2.Полуоткрытый метод.
Позволяет проводить этапные ревизии и санации брюшной полости и забрюшинного пространства в программируемом режиме с интервалом 12 – 48 ч. В межоперационный возможно проведение перитонеального диализа через дренажи, установленные во время операции в латеральные каналы и полость малого таза. Для сведения лапаротомной раны используются специальные фиксирующие устройства (крючки, застежки-молнии, вентрофилы и т.д.).
3. Открытый метод.
Заключается в открытом ведении брюшной полости, при этом петли кишечника укрываются сальником и марлевыми тампонами, пропитанными антисептиками (Макоха Н.С.). Отрицательными сторонами такой методики является образование абсцессов, поздние раневые осложнения и формирование кишечных свищей. К открытому методу дренирования брюшной полости (лапаростомии) при распространенном перитоните прибегают в вынужденных ситуациях – только тогда, когда имеется обширный дефект передней брюшной стенки при значительном нагноении лапаротомной раны.
ПИЛЕФЛЕБИТ
Пилефлебит – инфицированный тромбоз воротной вены в результате гематогенного распространения инфекции из вен червеобразного отростка.
Несмотря на свою редкость – это наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита, цифры летальности при котором достигают 95%.
Как правило, причиной пилефлебита является гангренозный аппендицит, при котором инфекция из тромбированных вен брыжейки отростка распространяется проксимально по подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, в исходе обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены и формирование пилефлебитических абсцессов печени.
Особенности клинической картины:
1. Наличие проявлений ангиогенного сепсиса с первых суток послеоперационного периода:
-гипертермия;
-тахикардия;
-органная дисфункция.
2.Остро возникшая портальная гипертензия с подпеченочным уровнем блока:
-асцит; -
спленомегалия;
-подчеркнутость венозного рисунка передней брюшной стенки.
3.Клиника не разрешающегося пареза кишечника.
При объективном исследовании состояние пациентов тяжелое за счет септического синдрома. Может наблюдаться желтуха, признаки органной дисфункции (одышка, тахикардия, гипотония). При осмотре живота обращает внимание его симметричное вздутие, наличие асцита. При пальпации определяется болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. Обращает внимание наличие спленомегалии. При распространении процесса на печеночные вены присоединяется и гепатомегалия.
Как правило, развитие пилефлебита является фатальным осложнением. Причиной смерти является прогрессирующий сепсис с развитием полиорганной, в первую очередь печеночной, недостаточности в результате формирования пилефлебитических абсцессов печени.
Всвязи с ограниченными возможностями современной хирургии в лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая профилактика пилефлебита.
Всвязи с этим, при выявлении признаков тромбоза вен брыжейки отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку, опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную вену
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Классификация осложнений острого аппендицита. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата. Тактика при аппендикулярном инфильтрате
Диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на интраабдоминальные абсцессы; Принципы лечения пациентов с интраабдоминальными абсцессами.
Классификация перитонита по распространенности.
Особенности хирургической тактики в зависимости от распространенности перитонита.
Основные принципы медикаментозной терапии при осложнениях острого аппендицита.
ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ: На занятии студенту необходимо выполнить:
Уметь классифицировать осложнения острого аппендицита.
Сформировать план диагностических мероприятий у больного с осложненным течением острого аппендицита.
Воспроизвести симптомы осложненного течения острого аппендицита. Описать рентгенологические и УЗИ-признаки осложнений острого аппендицита.
Выбрать оптимальную тактику при лечении пациента с аппендикулярным инфильтратом.
Оформить лист назначений пациенту, оперированному по поводу распространенного аппендикулярного перитонита.
ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:
Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):
Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми признаками, кроме:
-гектической температуры
-болей в глубине таза и тенезмов
+ ограничения подвижности диафрагмы
-нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки Противопоказанием к аппендэктомии является:
-инфаркт миокарда
-беременность 30-40 недель - непереносимость новокаина
+полный плотный аппендикулярный инфильтрат -нарушения свертываемости крови
Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует:
-боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием
-болезненность при надавливании в области нижних ребер
-гектическая температура
+ чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости - расширение границ печеночной тупости
Лучшим вариантом лечения поддиафрагмального абсцесса является:
-консервативное лечение
-внебрюшинное вскрытие и дренирование
-лапаротомия, вскрытие и тампонирование полости + пункция гнойника толстой иглой под контролем УЗИ - все перечисленное верно
Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита:
-катаральном .
-флегмонозном
-флегмонозно-язвенном
+гангренозном с переходом некротического процесса на брыжейку отростка
-аппендикулярном инфильтрате
Разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных заболеваний, кроме:
-перфорации дивертикула Меккеля
-деструктивного аппендицита
+ стеноза большого дуоденального соска - Рихтеровского ущемления грыжи - острой кишечной непроходимости
Укажите дополнительный метод лечения острого гнойного перитонита, часто