Материал: Задание_9._Грыжи_живота

сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного канатика киста семенного канатика крипторхизм

киста круглой связки матки липома передней брюшной стенки

паховый лимфаденит или метастаз рака отвечать на вопрос: приобретенная или врождѐнная косая паховая грыжа.

Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):

чаще встречается у женщин.

у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощѐнных.

не бывает врождѐнной.

как и косая грыжа, располагается выше паховой складки. часто бывает двухсторонней.

имеет округлую форму. не спускается в мошонку.

семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания. кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введѐнным в наружное отверстие пахового канала.

если, введѐнным в паховый канал пальцем удаѐтся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца.

несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).

Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи.

Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать косая паховая грыжа бедренная грыжа водянка или киста семенного канатика, киста круглой связки матки, липома передней брюшной стенки лимфаденит или метастаз рака.

Оперативное лечение паховых грыж.

Основные виды хирургических вмешательств при паховых грыжах основаны на использовании сетчатых протезов. К ним, первую очередь, относятся операция Lichtenstein (ненатяжной способ пластики) и эндовидеохирургическая герниопластика. В настоящее время эндовидеохирургические способы операций при паховой грыже представлены двумя видами хирургических вмешательств: лапароскопическая (чрезбрюшинная) преперитонеальная аллопластика пахового промежутка (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная аллопластика пахового

промежутка (TEP). Эти способы наряду с операцией Lichtenstein являются методиками, рекомендованными EHS для хирургического лечения паховых грыж у взрослых ТАРР - вид ненатяжной пластики пахового промежутка, с предбрюшинным

расположением сетки. При этом доступ к месту установки сетки осуществляется эндовидеохирургически чрезбрюшинно.

ТЕР - вид ненатяжной пластики пахового промежутка, с предбрюшинным расположением сетки. При этом доступ к месту установки протеза осуществляется эндовидеохирургически внебрюшинно.

Методика Lichtenstein и эндоскопическая техника при паховых грыжах сопоставимы по частоте ранних осложнений и рецидивов (при периоде наблюдения длительностью 1-4 года), за исключением гигантских грыж.

Реже выполняемые методики PHS и Plug and Patch (сетчатый тампон) приводят к исходам, сопоставимым по частоте осложнений и с техникой Lichtenstein (на тех же временных периодах наблюдений)

Этапы операции при паховых грыжах:

Наиболее важным из последних достижений герниологии является доказательство решающего значения в генезе паховой грыжи – морфоструктурной слабости задней стенки пахового канала. Следовательно, при любом виде паховой грыжи одним из основных моментов радикальной операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью

последующего анатомически и биомеханически обоснованного еѐ укрепления.

прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка

3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении

4. Аутопластика или пластика пахового канала с использованием сетчатого трансплантата: основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа паховой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, РНS (prolen hernia system).

Краткое описание способов пластики пахового канала местными тканями (натяжные способы пластики):

Способ Жирара (Girard) заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами края внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза — внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверхвнутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу — шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза — поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара — Спасокукоцкого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный — укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза: вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Способ Бассини (Bassini) заключается в следующем:

1)семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

2)узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;

3)в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота;

4)завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе

укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими

швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств — без вскрытия пахового канала (по Ру — Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру — Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового капала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

Техника герниоаллопластики по Лихтенштейну

Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции проходит по «сценарию» операции Постемпского или Shouldice: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путѐм послойного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы

к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем еѐ протяжении, лонному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) Последний слой пластики – дупликатура наружной косой мышцы живота.

Выбор способа пластики пахового канала в зависимости от вида паховой грыжи:

При врождѐнной паховой грыже особенностью операции является то, что грыжевой мешок не иссекается или иссекается лишь частично и ушивается, как и при операциях Винкельмана и Бергмана. При скользящих грыжах часть грыжевого мешка, покрывающая скользящий орган, тоже не иссекается.

Бедренная грыжа

дифференциально-диагностические признаки:

Чаще встречается у женщин.

Как правило, всегда приобретѐнная. Располагается ниже паховой складки.

Дифференциальный диагноз.

Бедренная грыжа дифференцируется с паховая грыжа липома передней брюшной стенки паховый лимфаденит метастаз рака аневризма бедренной артерии.

Пластика бедренного канала производится методом подшивания