Кафедра: инфекционные болезни
Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»
Экзаменационный билет № 9
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Девочка 1г 2 мес, со 2-го месяца жизни отмечаются проявления атопического дерматита. Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,4°С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое. На рентгенограмме грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена. Вакцинальный анамнез: БЦЖ в родильном, доме.
Клинический анализ крови: НЬ -130 г/л, Эр-3,5х1012/л, Ц.П. - 0,89, Лейк- 8,3х109/л; п/я -3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ - 10 мм/час. КОС: рН - 7,31, РСО2 - 41,1 мм рт.ст, РО2 - 70,1 мм рт.ст, ВЕ - (-3,6) мэкв/л.
Ваш предварительный диагноз?
Проведите обоснование диагноза.
Предполагаемая этиология.
Ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания.
Назначьте лечение с учетом предполагаемой этиологии заболевания, ведущего клинического синдрома.
1.Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани III степени, ДН II-III степени.
2.Диагноз выставлен на основании:
Острый обструктивный ларингит: Заболела остро, отмечался подъем температуры тела до 38,8°С, осиплость голоса, «лающий» кашель, заложенность носа, слизистое отделяемое из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство.
Стеноз гортани 3 степени: затрудненное дыхание, беспокойство. Состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе.
ДН 2-3 степени: Выражена одышка (ЧД - 60 минуту), вдох шумный, затруднен, отмечается раздувание крыльев носа и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе.
3.Вирус парагриппа. Патогенез стенозирующего ларинготрахеита связан с тропностью вируса парагриппа к слизистой гортани, вследствие чего развивается отек и инфильтрация слизистой гортани и подскладочного пространства, обтурация дыхательных путей слизью, рефлекторный спазм мускулатуры гортани.
4.Синдром дыхательной недостаточности, требующий неотложной помощи.
5.Экстренная госпитализация.
Пульсоксиметрия (если SaO2 менее 92% показан перевод в ПИТ или ОРИТ и оксигенотерпаия. Неотложная интубация трахеи. )
Для лечения парагриппа – постельный режим, диета(В рационе должны преобладать легкоперевариваемые высококалорийные продукты), обильное питье
Этиотропное лечение – интерферон альфа (Виферон 150000МЕ суппозитории 2 раза в сутки 5 дней)
Патогенетическая терапия:
Через небулайзер Будесонид(пульмикорт) по 2мг на 2 мл физ. раствора (или по 1мг на 2мл физ. раствора дважды с интервалом в 30 минут) до купирования симптомов.
При неэффективности применяют системные ГКС – Дексаметазон (0,6 мг/кг) или Преднизолон (2-5 мг/кг).
Симптоматическая терапия:
• Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5мл).
• Санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки).
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребёнок 5 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5°С, заложенности носа, недомогания. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях. При осмотре врачом-педиатром участковым: температура тела – 37,8°С, увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов. Сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулёзная на всём теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию. При осмотре ротоглотки выявлена энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 25 в минуту. Тоны сердца отчетливые, ритмичные. ЧСС – 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей. Неврологический статус без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 6,3×109/л; палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 25%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 58%, моноциты – 3%, плазматические клетки – 8%, СОЭ – 12 мм/час. Ребёнок привит только от дифтерии, столбняка, полиомиелита.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз.
2. На основании каких типичных симптомов поставлен диагноз?
3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Составьте план лечения ребёнка.
5. Назовите методы специфической профилактики заболевания.
1.Краснуха, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.
2.Интоксикационный синдром (острое начало заболевания, подъем температуры до фебрильных цифр, недомогание), катаральный синдром (заложенность носа, в ротоглотке энантема в виде мелких красных пятен на нёбе и нёбных дужках), синдром экзантемы (сыпь на лице, туловище, конечностях, сыпь располагается на неизменённой коже, розовая, мелкая, пятнисто-папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию), синдром лифоаденопатии (увеличение и болезненность шейных, затылочных лимфоузлов).
3.- ОАК – лейкопения, лимфоцитоз;
- ПЦР - определения генотипа возбудителя краснухи; из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса краснухи методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи); · ребенок с врожденной краснухой, независимо от ее клинической формы (манифестной или бессимптомной), в течение первого года жизни является источником инфекции и подлежит на протяжении этого срока динамическому лабораторному обследованию в установленном порядке. Очаг ВКИ/СBK считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных с интервалом в 2-4недел
- ИФА – выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи); · нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови (с интервалом 10-14 дней от даты взятия первой пробы) является основанием для постановки диагноза "краснуха".
Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с осложнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение. с целью десенсибилизирующей терапии показаны антигистаминные препараты; при гипертермическом синдроме свыше 38,5оС назначается парацетамол.
Госпитализация в Мельцеровский бокс. Режим постельный до нормализации температуры и исчезновения сыпи. Гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа. Диета: стол № 13,15. Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета. Медикаментозное лечение:
· с противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 7 лет по 500 000 МЕ и старше семи лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней.
Симптоматическая терапия:
· для купирования гипертермического синдрома выше 38,5оС назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; · с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней;
5. Специфическая вакцинопрофилактика (согласно Национальному календарю прививок) проводится в возрасте 12 месяцев. Ревакцинация проводится в 6 лет. Если ребѐнок ранее не был привит, то его прививают в любом возрасте от 1 года до 18 лет. Прививкам подлежат девушки в возрасте от 18 до 25 лет, не болевшие и не привитые ранее.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.
Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый.
Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 13,0х109 /л; п/я - 10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час.
Посев кала на кишечную группу - отрицательный.
Анализ мочи на желчные пигменты - (++).
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 88,4 мкмоль/л, прямой - 46,4 мкмоль/л, АлАт - 162 Ед/л (референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 96 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., протромбиновый индекс 72%.
О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-
эпидемиологических данных?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?
Назовите возможный источник и путь инфицирования.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?
Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?
Назначьте лечение.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
1. Предположительный диагноз: Иерсиниоз, типичный, смешанная локализованная
форма: гепатит, энтероколит, мезаденит; средней степени тяжести.
2. Дифференциальная диагностика проводится с пищевыми токсикоинфекциями,
ОКИ вирусной и бактериальной этиологии, острым аппендицитом, бруцеллезом, ревматизмом, ревматоидным
полиартритом, с тифом и паратифами, сепсисом, вирусным гепатитом, скарлатиной.
С учетом проведенных лабораторных исследований данное заболевание необходимо
дифференцировать с вирусным гепатитом. В продромальном периоде у больных
иерсиниозом наблюдается повышенная температура, тошнота, рвота, диарея. Возникающая при иерсиниозе желтуха носит не интенсивный характер, продолжительность ее не превышает 5 – 7 дней, сохраняется лихорадка, печень и селезенка увеличены в размерах. В крови выраженная гипербилирубинемия за счет прямой фракции: общий билирубин – 88,4 мкмоль/л,
конъюгированный – 46,4 мкмоль/л(в норме 25% от общего) и выраженные признаки нарушения белковосинтетической функции печени: АлАТ – 162 Ед/л, АсАТ – 96 Ед/л, тимоловая проба – 6 ед.
В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз: лейк. – 13,0 х 109
/л, п/я –10 %, с/я – 45 %, м – 15 % и ускоренная СОЭ – 20 мм/час.
Для острых вирусных гепатитов диарея в преджелтушном периоде мало характерна,
суставные боли не сопровождаются покраснением и отечностью в области суставов, не
наблюдается скарлатиноподобная сыпь на шее и в области локтевых и коленных суставов.
инфицировании фруктов, овощей (свежая и квашеная капуста, морковь, свекла, редис,
картофель, лук), длительно хранящихся в погребах и на овощебазах. Основной путь
заражения – алиментарный, через инфицированные мясные блюда, свежие овощи и
корнеплоды, которые не проходят термической обработки, молочные продукты. Возможен также водный путь, т.к. иерсинии обнаруживаются в небольших водоемах. Больной человек также представляет опасность для окружающих.
Заболевание регистрируется на протяжении всего года с тенденцией нарастания его
удельного веса с декабря по февраль. Иерсиниозом болеют преимущественно дети в
возрасте от 3 до 5 лет.
В данном случае, ребенок живет в сельской местности, в доме погреб, где хранят
овощи. Заражение возникло при употреблении овощей, инфицированных иерсиниями.
4. Для окончательного подтверждения диагноз наибольшее значение имеет
бактериологический метод. Иерсинии можно выделить из кала, крови, мочи, гноя слизи из
зева, лимфатических узлов, операционного материала, желчи, ликвора. Наиболее часто
возбудитель выделяется в первые 2 – 3 недели от начала заболевания. Иногда он может
выделяться до 4 мес.
Серологическая диагностика основана на выявлении антител в РА в парных
сыворотках. Нарастание титра в 2 – 4 раза подтверждает диагноз. Диагностические титры в РА 1:40 – 1:160; РНГА – 1:100 – 1:200.
Необходима консультация хирурга, инфекциониста.
5. При иерсиниозе у детей осложнения возникают через 1 – 2 недели от начала болезни
и имеют инфекционно-аллергический характер, что определяется как вторично-очаговые
формы. Проявляются полиартритами с преимущественным поражением крупных суставов, инфекционно-аллергическим миокардитом, синдромом Рейтера, узловатой эритемой. При осложнениях болезнь затягивается до нескольких месяцев.