(экстренные хирургические операции) и достаточно длительным – до нескольких дней (срочные и отсроченные хирургические операции).
Общей задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасности операции, для чего необходимо:
1)точно поставить диагноз заболевания, определить показания к операции, выбрать способ вмешательства и метод обезболивания;
2)выявить имеющиеся осложнения основного заболевания и сопутствующие ему болезни органов и систем организма;
3)определить состояние и степень нарушения функций органов и систем больного;
4)провести комплекс мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного и по возможности добиться излечения сопутствующих заболеваний;
5)создать функциональные резервы организма, увеличить его иммунобиологические силы;
6)провести мероприятия, уменьшающие опасность эндогенной инфекции;
7)психологически подготовить больного к предстоящему оперативному вмешательству;
8)выбрать вид анестезиологического пособия:
9)определить степень операционно-анестезиологиче- ского риска.
Тщательное и систематическое обследование больного
впредоперационном периоде позволяет правильно поставить диагноз и определить показания к хирургическому лечению. При этом устанавливается и степень срочности проведения хирургической операции, что определяет время для подготовки к операции.
Получить необходимую информацию о состоянии больного перед операцией позволяют: исследование крови (формула, биохимические показатели, показатели свертыва-
115
ющей системы), исследование мочи, ЭКГ, рентгеновское ис-
следование легких. Отклонение показателей этих исследований от нормы заставляют врача искать причину, вызывающую эти отклонения, что потребует дополнительного обследования больного специальными методами исследования.
Подготовка больного к операции заключается в нормализации функции жизненно важных органов: сердечно-со- судистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Правильная оценка функционального состояния каждого органа или системы органов в дооперационном периоде позволяет выработать функционально обоснованную предоперационную подготовку, предвидеть и по возможности предупредить развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Функциональное исследование органов кровообра-
щения. Деятельность сердца и периферических сосудов объединены общей задачей, от выполнения которой зависят все жизненные процессы организма – обеспечение снабжения кислородом каждой отдельной ткани соответственно ее потребностям. В результате нарушения гемодинамики возникает гипо- и аноксемия местного или генерализованного характера со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Следует отметить, что функция органов кровообращения тесно связана с функцией органов дыхания. Поэтому при попытке представить раздельно функциональную способность сердца и легких и понять их регуляторные механизмы возникают большие трудности, так как функциональные нарушения одной из этих систем вызывают, как правило, более или менее выраженные нарушения другой. В связи с этим большая часть функциональных проб с нагрузкой является способом исследования функции как сердца, так и легких.
В клинической практике сердечная недостаточность определяется по следующим кардинальным симптомам.
Одышка, наступающая уже при ничтожных физических
116
напряжениях, – ранний симптом начинающейся сердечной недостаточности. Причиной ее, с одной стороны, является перегрузка крови углекислотой (раздражение дыхательного центра), с другой – уменьшение дыхательной поверхности вследствие застоя в легких крови и затруднение дыхания в связи с ригидностью легочной ткани.
Цианоз возникает вследствие абсолютного увеличения количества редуцированного гемоглобина при уменьшении насыщения крови капилляров кислородом.
Повышение венозного давления проявляется венозным застоем, особенно в венах, близких к сердцу (яремные, локтевые).
Застойная печень вследствие растяжения капсулы часто вызывает появление чувства давления и тяжести в области правого подреберья.
Отеки возникают уже в ранней стадии слабости правого желудочка сердца. Локализуются они прежде всего в нижерасположенных частях тела, постепенно поднимаются все выше и выше (анасарка, отек мошонки).
При отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности последнюю можно выявить с помощью функциональных проб. Чаще всего применяется проба на время задержки дыхания. При перенасыщении крови углекислотой больной не может задержать дыхание на длительное время.
Проба на задержку дыхания выполняется следующим образом. Незаметно для больного подсчитывают число дыхательных движений в 1 мин. Затем больному предлагается задержать дыхание после максимального вдоха (проба Штанге) и максимального выдоха (проба Собразе). В первом случае в норме задержка дыхания длится до 40 с, во втором – до 26-30 с. При наличии у больного признаков сердечной недостаточности время задержки дыхания сокращается.
Для выявления сердечной недостаточности может быть выполнена нагрузочная проба Обертона–Мартина: опреде-
117
ляется число сердечных сокращений (пульс) и дыханий в положении лежа, при вставании, при ходьбе, опять лежа, при вставании и ходьбе на месте и снова лежа. У здоровых пациентов учащение пульса и увеличение числа дыхательных движений отмечается только после ходьбы, у больных – при вставании.
Эти простые функциональные пробы дают возможность выявить наличие у больного признаков сердечной недостаточности, применить специальные методы исследования для установления степени ее развития и провести предоперационную подготовку больного, подключив к лечению терапевта.
Для более детального определения функциональных нарушений органов кровообращения используют специальные методы исследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭКГ с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование АД (СМАД), эхокардиографию (УЗИ сердца), коронарокардиографию.
Функциональное исследование органов дыхания. Од-
ним из наиболее простых способов исследования функции органов дыхания является спирометрия, позволяющая определить легочные объемы.
Объем дыхания (дыхательный воздух) – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании
(в норме 500-800 мл).
Резервный объем – количество воздуха, которое может быть дополнительно введено в легкие после обычного вдоха (инспираторный резерв в норме 1500-2000 мл) или выведено из легких после обычного выдоха (экспираторный резерв в норме 800-1500 мл).
Остаточный объем (резидуальный) – количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха (в
норме 1000-1500 мл).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем дыхания +
инспираторный и экспираторный резервные объемы (в нор-
118
ме 2800-4300 мл).
Уменьшение показателей объема указывает на наличие у больного дыхательной недостаточности.
Исследование крови. Функции крови многочисленны. Так, кровь обеспечивает доставку тканям питательных веществ (транспортная функция), регулирует взаимосвязи между тканями и органами благодаря наличию в ней минералов и гормонов, несет защитную функцию организма с помощью образующихся в ней веществ, а также за счет процесса свертывания предохраняет организм от кровопотери.
Эти задачи выполняются разными составными частями крови: плазма транспортирует химические вещества, витамины, гормоны; эритроциты связывают кислород, а лейкоциты являются носителями защитной функции; кровяные пластинки (тромбоциты) и составные части плазмы крови сообща участвуют в процессе свертывания крови. Поэтому исследование морфологии кровяных клеток, их способности к регенерации, процесса свертывания и состава плазмы позволяет сделать вывод о состоянии в данный момент циркулирующей крови и костного мозга. Кроме того, химический состав крови является отражением функции многих органов организма больного, и изучение его позволяет говорить об их функциональном состоянии.
В анализах крови (общем и биохимическом) обращают внимание на следующие показатели: количество эритроцитов, лейкоцитов (с формулой), тромбоцитов (МНО), величину гемоглобина, гематокрита, а также на показатели аминотрансферазы (АСТ и АЛТ), общего белка, альбумина и глобулина сыворотки или плазмы, лактатгидрогеназы (ЛДГ), фибриногена плазмы, билирубина, глюкозы, железа, калия, кальция, креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина, мочевины.
Исследование функции печени. Печень играет особую роль в организме. Функции этого органа весьма разнообразны, и получить представление обо всей совокупной деятель-
119