Материал: 7. Операция

ности печени трудно.

В печени завершается процесс расщепления белков, углеводов и жиров, начавшийся в желудочно-кишечном тракте. Появляющиеся при этом промежуточные продукты обмена подвергаются необходимому обезвреживанию их ядовитого действия. В печени идет образование билирубина.

Нарушение функции печени приводит к резким изменениям жизнедеятельности органов и тканей организма и нередко заканчивается летальным исходом. Поэтому выявление нарушения различных функций печени имеет большое значение в предоперационном периоде. О функциональном состоянии печени можно судить по данным биохимических исследований крови больного. Для этого определяется количество белка, холестерина, сахара, билирубина в крови. Специальные исследования крови (тимоловая, формоловая пробы) позволяют говорить о состоянии дезинтоксикационной способности печени. Исследование крови для определения в ней количества протромбина указывает на состояние протромбинообразовательной функции печени. Обнаружив в крови те или иные отклонения от нормального состояния биохимических показателей, следует обязательно выяснить причину и провести их коррекцию.

Исследование функции почек. Почки выполняют функцию выделения из организма излишних продуктов или вредных веществ и задержки веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. Благодаря этой «выделительной» и «задерживающей» функции почек в организме создается необходимое для его жизни постоянство состава крови и тканевых соков (изотония, изоиония, изогидрия и изоонкия). При этом почки обладают способностью избирательно выделять многие отдельные вещества.

В норме почки ежедневно выделяют 1-2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес. Уменьшение или увеличение количества выделяемой мочи и изменение ее состава и удельного веса при условии сохранения поступле-

120

ния в организм жидкости и отсутствия избыточного ее выделения другими органами (кишечником, желудком, кожей) говорит о нарушении функции почек.

Выявление функциональной недостаточности почек требует ее обязательной коррекции. Если этого не сделать, могут возникнуть серьезные осложнения как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

В тех случаях, когда общее состояние тяжелое, что выражается резким нарушением функции легких, сердца, печени и почек, подготовка больного к операции должна проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

Определение степени операционного риска основано на установлении клинического диагноза, включающего в себя диагноз основного заболевания, его осложнений, а также определение функционального состояния органов и систем больного (установление сопутствующих заболеваний). Это позволяют выявить опасность оперативного вмешательства для организма больного, т.е. определить риск операции.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологические, биохимические изменения в организме больного, обусловленные самим патологическим процессом, сопутствующими ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и послеоперационными нарушениями. Одни факторы более определенны (характер заболевания, объем операции, возраст больного), другие – могут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бывает трудно учесть заранее – (кровотечение, острая операционная декомпенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).

Определить риск предстоящего оперативного вмешательства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки.

Степень риска операции, выявляемая по состоянию больного, объему и характеру хирургического вмешательства, служит важным показателем, позволяющим анестезио-

121

логу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировав возможные осложнения. Широко используют классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов – ASA. Средний балл степени риска по соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической помощи.

На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической службы.

По классификации ASA приято различать следующие степени анестезиологического риска:

Плановая операция:

1-я степень – практически здоровые пациенты; 2-я степень – легкие заболевания без нарушения функ-

ций;

3-я степень – тяжелые заболевания с нарушением функций;

4-я степень – тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного;

5-я степень – можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее (moribund).

Экстренная операция:

6-я степень – больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном порядке;

7-я степень – больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Данная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и четкой представляется классификация степени риска операции и анестезии (таблица 4), реко-

122

мендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г.).

Таблица 4

Оценка факторов операционного риска

Эта классификация имеет два преимущества. Во-пер- вых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объем и характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, предусматривает объективную балльную систему:

Степени риска:

1-я (незначительная) – 1,5 балла; 2-я (умеренная) – 2-3 балла; 3-я (значительная) – 3,5-5 баллов; 4-я (высокая) –5,5-8 баллов;

5-я (крайне высокая) – 8,5-11 баллов. 123

Перед операцией хирург должен определить устойчивость организма больного к ней.

Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как врожденного, так и приобретенного характера, а также профессиональными и социальными факторами.

Впредоперационном периоде важно определить не только функциональное состояние органов и систем больного. Необходимо уменьшить у него чувство страха перед операцией, устранив все, что раздражает, волнует пациента, и применить седативные и снотворные средства.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова

иотсутствие на коже воспалительных процессов является надежной мерой профилактики развития гнойного воспаления в операционной ране после операции. Непосредственно перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа.

Специальная предоперационная подготовка зависит от характера заболевания и локализации патологического процесса.

Втех случаях, когда патологический процесс локализуется в толстой кишке, необходимо подготовить к операции толстую кишку. Для этого больному назначается бесшлаковая диета, за 2-3 дня до операции он должен начать принимать антибиотики широкого спектра действия для подавления кишечной флоры. Если больной страдает запорами, то в предоперационном периоде проводится стимуляция функции кишечника слабительными препаратами и очистительными клизмами. При нормальном акте дефекации активную стимуляцию функции кишечника проводят за сутки до операции

– больному дают касторовое масло или фортранс.

При операциях, выполняемых по поводу стеноза ан-

124