Материал: H. В. Прозоркина, П. А. Рубашкина Основы микробиологии, вирусологии и иммунологии

Глава 6 Кишечная микрофлора здорового человека

Условные обозначения к схемам бактериологических исследований

Исследуемый материал

Фаголизис

Выявление специфических биологических свойств микробов

Посев исследуемого материала на питательные среды

Изучение биохимических свойств выделенной чистой культуры

Реакции для обнаружения антител

Реакции для обнаружения антигена

Определение I чувствительности материала

Биопроба на животных

Реакция нейтрализации на животных для обнаружения антигена

Микроскопическое исследование

Определение гиперчувствительности

Чистая культура

Обозначения сокращений

СМ — световая микроскопия.

УФА — люминесцентная микроскопия.

ЭМ — электронная микроскопия.

ИЭМ — иммунная электронная микроскопия.

МБС — микроскоп бинокулярный стереоскопический.

МФА — метод флуоресцирующих антител.

ТРИА — твердофазный радиоиммунный анализ.

НМФА — непрямой метод флуоресцирующих антител

ИФА — иммуноферментный анализ.

ИД — иммунодиффузия.

ИЗОФ (ВИЭФ) — иммуноэлектроосмофорез.

РП — реакция преципитации.

РА — реакция агглютинации.

РАЛ — реакция агглютинации-лизиса.

РКоА — реакция коагглютинации.

РАЛат — реакция латекс-агглютинации.

РСК — реакция связывания комплемента.

РНГА — реакция непрямой гемагглютинации.

РПГА — реакция пассивной гемагглютинации.

РНФ — реакция нарастания титра фага.

РТНГА — реакция торможения непрямой гемагглютинации.

РНАг — реакция нейтрализации антигена.

РНАт — реакция нейтрализации антитела.

СИБ — системы индикаторные бумажные.

СМЖ — спинномозговая жидкость.

ЦСЖ — центрифугат спинномозговой жидкости.

ВСА — висмут-сульфит агар.

ЭМС — агар с эозин метиленовым синим (среда Левина).

ПА — питательный агар.

X — метод разрабатывается.

§ 1. Краткая характеристика кишечной микрофлоры здоровых людей

В кишечнике у взрослых и детей основную массу микрофлоры составляют анаэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы. Роль кишечной микрофлоры:

1) формирует нормальную слизистую оболочку кишечника;

2) участвует в разрушении избытка пищеварительных секретов (например, энтерокиназы и фосфатазы);

3) участвует в процессах детоксикации некоторых фармакологически активных веществ, поступающих извне или образующихся в процессе пищеварения;

4) синтезирует витамины группы В, никотиновую, фо-лиевую кислоты (Е. coli, лактобактерии, бифидобак-терии);

5) способствует нормальному развитию лимфоидной ткани кишечника;

6) участвуют в обмене веществ: микробы кишечника могут влиять на газовый обмен, активизируя функцию щитовидной железы;

7) является антагонистами патогенных бактерий.

Некоторые представители кишечной микрофлоры являются условно-патогенными бактериями и при снижении защитных сил организма способны вызывать различные заболевания. Условно-патогенные микроорганизмы обладают выраженной биологической пластичностью, позволяющей им адаптироваться к существованию в различных экологических ситуациях. Для одних естественной средой обитания является организм человека, для других — организм отдельных видов животных, а для некоторых внешняя среда. В кишечнике человека обитают следующие условно-патогенные бактерии: Е. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Providentia, Pseudomonas.

§ 2. Дисбактериоз

Дисбактериоз — нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры.

Причины развития дисбактериоза

1) заболевания, протекающие с поражением кишечника: острая и хроническая дизентерия, сальмонеллез, кишечные гельминтозы, хронические колиты и энтероколиты, неспецифический язвенный колит и др.;

2) массивное поступление в организм антибиотиков;

3) применение химиотерапевтических средств и лучевые воздействия;

4) недоношенность новорожденных, ранний перевод на искусственное вскармливание, токсикозы беременности;

5) гнойно-инфекционные заболевания у детей (сепсис, пневмония, пиодермия, омфалиты, отиты и др.). Дисбактериоз I степени (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробионеноса (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки). Бифидофлора и лакто-флора не изменены. Как правило, кишечные дисфункции не регистрируются. Такая степень дисбактериоза, отмеренная после применения бактерийных биологических препаратов, свидетельствует об их нормализующем эффекте.

Дисбактериоз II степени (субкомпенсированная форма дисбактериоза) — на фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения кишечной палочки или других условно-патогенных микроорганизмов.

Дисбактериоз II степени является пограничным состоянием и свидетельствует о том, что обследуемый может быть отнесен к группе «риска». Если же эта форма дисбактериоза выявлена при лечении бактерийными препаратами, то можно говорить о начавшейся нормализации микробиоценоза кишечника.

Целесообразно назначение бактерийных препаратов до восстановления нормальной микрофлоры даже в случаях отсутствия явных клинических проявлений и дисфункций кишечника.

Дисбактериоз Ш степени — значительно сниженный уровень бифидофлоры (105—107) в сочетании со снижением лак-тофлоры и резким изменением уровня кишечных палочек. Вслед за снижением бифидофлоры нарушаются соотношения в составе кишечной микрофлоры, создаются условия для проявления патогенных свойств условно-патогенных микроорганизмов. Как правило, при дисбактериозе III степени возникают кишечные дисфункции. Необходимым является незамедлительное назначение бифидумбактерина, лактобакте-рина или бификола.

Дисбактериоз IV степени — отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение лактофлоры и изменение количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатных, так и факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях. Нарушаются нормальные соотношения в составе кишечного микробиоценоза, в результате чего снижается его защитная и витаминосинтезирую-щая функция, изменяются ферментивные процессы, возрастают нежелательные продукты метоболизма условно-патогенных микроорганизмов. Все это приводит к дисфункциям желудочно-кишечного тракта и деструктивным изменениям кишечной стенки, бактериемии и сепсису, поскольку снижается общая и местная сопротивляемость организма и реализуется патогенное действие условно-патогенных микроорганизмов. Выявлено, что такая степень дисбактериоза, особенно у новорожденных детей с сепсисом, может приводить к развитию перфоративного язвенно-некротического энтероколита. В таких случаях обязательным является назначение бифидумбактерина.

Глава 7 Патогенные кокки

Сем. Enterobacteriaceae

Общая характеристика. Это семейство объединяет обширную группу грамм-палочек, подвижных, движущихся при помощи жгутиков или неподвижных, образующих или необразующих капсулы. Неспорообразующие, аэробы или факультативные анаэробы. Метаболизм дыхательный или бродильный. Хорошо растут на обычных питательных средах, но некоторые нуждаются в специальных ростовых добавках. Образуют кислоту при ферментации глюкозы, а также из других углеводов и спиртов с образованием газа или без газа.

В сфере внимания медработников заболевания, этиологически связанные с любой группой Enterobacteriaceae. Прежде всего это поражения желудочно-кишечного тракта, энтериты, гастроэнтериты. Следует помнить о возможных поражениях внекишечной локализации, вызываемых как традиционно патогенными микроорганизмами, такими, как представители родов Salmonella, Shigella, так и условно-патогенными микробами-оппортунистами, относящимися к семейству Enterobacteriaceae. Семейство энтеробактерий согласно IX определителю Берджи (1984) включает 14 родов, в ранг рода возведены Providentia и Morganella.

§ 1. Род Escherichia

Впервые этерихии были выделены в 1885 г. Этерихом. Встречается очень много разновидностей кишечных палочек, которые являются нормальными обитателями кишечника человека.

Типовой вид рода Escherichia — Е. coli (кишечная палочка), вызывающая при снижении иммунитета гнойно-воспалительные заболевания у человека.

Морфологические и культуральные свойства:

Е. coli — небольшие (0,5—1 мкм) палочки, спор не образуют, грам

. Некоторые штаммы образуют капсулу. Имеют жгутики, которые расположены по всей поверхности клетки (перитрих). Факультативный анаэроб, температурный opt — 37°С, рН — 7,2—7,8. Е. coli к питательным средам не требовательна и хорошо растет на простых средах. На твердых средах образует слегка выпуклые колонии, мутные, слегка желтоватые.

Е. coli обладает большим набором различных ферментов. Наиболее важным отличительным признаком Е. coli от других представителей семейства является ее способность ферментировать в течение 24 часов лактозу.

Резистентность. Е. coli хорошо сохраняется во внешней среде. При температуре 60°С погибает в течение 15 мин; 1 % раствор лизола или 5 % раствор хлорамина — убивает через 10—15 мин. В отличие от других энтеробактерий, Е. coli более устойчива к действию различных факторов.

Эпидемиология. Как сапрофиты Е. coli обитают в толстом кишечнике и играют положительную роль: принимают участие в синтезе витаминов группы В; являются антагонистом многих гнилостных бактерий; частично расщепляют клетчатку. В толстом кишечнике обитают Е. coli серогрупп 02, 07, 09. Но при снижении иммунитета Е. coli может вызывать различные воспалительные заболевания — этерихи-озы. Источником этерихиозов являются больные люди, реже животные. Механизм заражения — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, контактно-бытовой. Чаще всего заболевание носит характер вспышек.

Антигенная структура — Е. coli имеет О-соматический, Н-жгутиковый и К-капсульный антигены. Каждый из этих антигенов имеет несколько вариантов: О-антиген — 170 вариантов, К-антиген — более 100, Н-антиген — более 50. Строение О-антигена определяет принадлежность к серогруппе. Штаммы Е. coli, имеющие присущий им набор антигенов, называются серологическими вариантами (серовары).

По своим токсигенным свойствам различают два варианта Е. coli: 1) условно-патогенные и 2) патогенные штаммы.

Патогенез поражений. Основными факторами патоген-ности являются облегчающие адгезию к эпителию и способствующие колонизации нижних отделов тонкой кишки. Е. coli вырабатывает термолабильный и термостабильный эн-теротоксины. Эффект термолабильного токсина аналогичен действию токсина холерного вибриона. Он усиливает пери-стальнику кишечника, вызывает диарею, повышение температуры тела, рвоту и нарушение водно-солевого обмена.

Клинические проявления этерихиозов

1. Кишечные инфекции. Инкубационный период— 2— 3 дня. Болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, болей в животе, поноса, рвоты. Отмечаются нарушения сна, головная боль. Холероподобные этерихиозы сопровождаются обезвоживанием организма.

2. Инфекции мочевыводящих путей — сопровождаются бессимптомной бактериурией, циститами и острыми пиелонефритами. Клинически это проявляется дизурией, частыми позывами на мочеиспускание, болями в нижней части живота, лихорадкой, реже — тошнотой и рвотой. Обычно эти поражения происходят из микрофлоры кишечника. Бактерии проникают в уретру, затем в мочевой пузырь, прикрепляются к поверхности эпителия и активно размножаются. Развитие этих поражений зависит от возраста и пола.

3. Бактериемия. Е. coli составляет одну из основных причин бактериемии у детей и взрослых (20—35%). Основные возбудители серогрупп 02, 04, 06, 07, 016, 018. Факторы риска — преждевременные роды, преждевременные разрывы плодного пузыря, родовые травмы. У взрослых лиц первичными источниками бактериемии являются мочевыводящие пути и кишечник. Клинически бактериемии, вызванные Е. coli, не имеют особых признаков. У новорожденных — это нарушение терморегуляции, рвота, диарея, желтуха, сонливость. У взрослых — лихорадка, спутанность сознания, судороги, снижение артериального давления.

4. Менингит. У новорожденных Е. coli способна вызывать менингит. В большинстве случаев это заболевание развивается как осложнение при бактериемии. Основные клинические проявления — рвота, диарея, желтуха, лихорадка, сонливость. Летальность заболевания у новорожденных весьма высокая. У выживших детей часто сохраняются остаточные неврагические расстройства.

После перенесенных заболеваний, вызванных Е. coli, остается непродолжительный иммунитет. Профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены, проводятся санитарно-гигиенические мероприятия. Специфическую профилактику не проводят.

§ 2. Род Shigella

Согласно международной классификации род шигелл включает 4 вида (подгруппы):

A.S. dysenteriae — 10 сероваров;

B. S. flexneri — 13 сероваров;

C. S. boydii — 15 сероваров;

D. S. sonnei — серологически однороден.

Термин «дизентерия» как клиническое понятие существует с древних времен. Название болезни дано Гиппократом в V в. до н. э. До начала XIX в. под этим понятием объединялись все болезни, сопровождающиеся диареями.

Морфологические и культуральные свойства. Впервые шигеллы были выделены в 1919 г. Кастеллани и Чалмер-сом, а род назван в честь Киеси Шйга, который описал его типовой вид.

Шигеллы — мелкие палочки (2—3 мкм) с закругленными концами. В мазках располагаются беспорядочно. Грам^. Спор не образуют, некоторые штаммы обладают нежной капсулой. Жгутиков не имеют — неподвижны. Факультативные анаэробы, температурный opt— 37°C, рН— 6,8— 7,2. На плотных средах образует полупрозрачные гладкие и шероховатые колонии. На простых средах растут хорошо, хотя для культивирования чаще используют среды обогащения.

Резистентность. Возбудители бактериальной дизентерии сохраняются в воде, почве, на различных предметах в течение 10—15 суток. Температура 60°С убивает бактерии в течение 10—20 минут. Под действием 1% раствора лизола, хлорамина шигеллы погибают через 30 мин. Это говорит о некоторой устойчивости возбудителей дизентерии к действию дезинфектантов.

Эпидемиология. Единственным источником инфекции является больной человек и бактерионоситель. Механизм заражения — фекально-оральный. Пути передачи могут быть разными, в зависимости от вида возбудителя, а именно: пищевой, водный или контактно-бытовой. Дизентерия распространена повсеместно, хотя в различных уголках планеты циркулируют разные виды дизентерии. Например, в Индии циркулирует S. boydii, в США отмечают рост заболеваемости, вызванной S. flexneri, в России — S. sonnei. Чаще всего дизентерия развивается у лиц со сниженным иммунитетом. Дизентерию регистрируют в течение всего года, но чаще в теплый сезон: июнь—сентябрь.

Патогенез поражений. Возбудители дизентерии через рот попадают в ЖКТ, достигают толстой кишки и там проникают в клетки слизистой оболочки.

Усиленно размножаются в них и инфицируют соседние клетки, благодаря инвазивному фактору. Размножение шигелл в эпителиальных клетках вызывает механическое повреждение эпителия, что приводит к развитию дефектов слизистой оболочки и воспалительной реакции подслизистой с выходом элементов крови в просвет кишки. Эндотоксин, который освобождается при разрушении бактерий, вызывает общую интоксикацию организма, усиление перистальтики кишечника, понос. Кровь из просвета кишки попадает в кал. Под действием экзотоксина наблюдаются нарушение водно-солевого обмена, со стороны нервной системы.

Клинические проявления. Инкубационный период дизентерии — от 2 до 7 дней. Заболевание может протекать бессимптомно или, наоборот, очень тяжело: с высокой температурой (38—39°С), лихорадкой, ознобом, болями в животе, поносом. При острой форме дизентерии у человека бывает от 10 до 25 актов дефекации в сутки в начальной стадии заболевания. Затем количество дефекаций уменьшается и стул приобретает вид тертого картофеля. Он состоит из слизи и крови, а в более поздний период наблюдаются примеси гноя. Наиболее тяжелое течение наблюдают при дизентерии Григорьева—Шига. Иногда болезнь может переходить в хроническую форму. Летальность при дизентерии низкая и составляет 1 %.

У человека имеется естественный иммунитет к дизентерийной инфекции, поэтому заражение не всегда приводит к заболеванию.

После перенесенного заболевания остается кратковременный, непродолжительный иммунитет.

Для экстренной профилактики дизентерии в очагах эпидемических вспышек используется дизентерийный бактериофаг, который также применяют для терапии начальной стадии заболевания у грудных детей. К профилактическим мероприятиям относится выполнение санитарно-гигиенических правил и соблюдение личной гигиены.

§ 3. Род Salmonella

Род сальмонелл включает 65 групп — 2000 сероваров. Бактерии названы в честь Дэвида Сэльмона. По IX изданию определителя бактерий Берджи (1994 г.) в род сальмонелл включено 2 вида: S. bongori и S. choleraesuis, которые объединяют 5 подвидов— choleraesuis (I), salamae (2), arizonae (За), diarizonae (3b), houtenae (4) и indica (5).

Морфологические и культуральные свойства. Сальмонеллы — короткие палочки с закругленными концами. Под-

Схема выделения возбудителя дизентерии

Испражнения, слизь, гной, промывные воды кишечника, рвотные массы, секционный материал и др.

Бактериологический метод

Среды Плоскирева, Левина и др.

Чистая культура

Ферментативные свойства (СИБ)

Антибиоти кограмма

Серологическое тестирование РА на стекле

Серологический метод

Сыворотка крови

РИГА, РА, определение IgG и fg вижные, так как имеют жгутики. Спор и капсул не образуют, грам". В мазках располагаются беспорядочно. Факультативные анаэробы, ph среды — 5,0—8,0. На МПА сальмонелла тифа образует полупрозрачные нежные колонии, на средах Эндо и Плоскирева сальмонеллы тифа образуют полупрозрачные, бесцветные или бледнорозовые колонии, на висмутсульфитном агаре— черные блестящие колонии. Сальмонеллы паратифа А на питательных средах образуют колонии, сходные с колониями S. typhi.

Колонии сальмонелл паратифа В более грубые. По пере-ферии колоний возникают слизистые валики, что является характерным дифференциальным признаком.

Эпидемиология. Сальмонеллы вызывают заболевания человека и животных. К этому роду относятся возбудители брюшного тифа и паратифов А и В. Брюшной тиф и паратиф А — это антропонозные инфекции, источником инфекции являются больные или бактерионосители. Источником паратифа В могут быть также сельскохозяйственные животные. Основные пути передачи — водный и пищевой, реже -контактный. Брюшной тиф и паратифы А и В регистрируются в разных странах, а также повсеместно на территории России. Чаще болеют люди старше 15 лет, но встречается заболевание и у маленьких детей. Наибольшая заболеваемость отмечается в летне-осенний период.

Резистентность. Сальмонеллы устойчивы во внешней среде. В пыли, во льду, в воде могут сохраняться до 3 месяцев. Низкие температуры переносят хорошо. В мороженых овощах могут сохраняться до 2 месяцев. Наиболее устойчива S. typhimurium (возбудитель тифа мышей, которая на различных предметах остается жизнеспособной до года).

К дезинфектантам сальмонеллы чувствительны. Осветленный 0,3% раствор хлорной извести убивает сальмонеллы через 1 час. Хлорирование сточных вод снижает их загрязненность сальмонеллами в несколько раз. При кипячении возбудители гибнут сразу.

Антигенная структура. Сальмонеллы брюшного тифа имеют О-, Н- и Vi-антигены. Каждый вид сальмонелл обладает определенным набором антигенов.

О-антигены — термостабильны, выдерживают длительное кипячение и автоклавирование при 120° С в течение 30 мин. Чувствительны к действию формалина, но устойчивы к разведенным кислотам. В соответствии с набором тех или иных О-антигенов сальмонеллы подразделяются на серологические группы (их насчитывают 65).

Vi-антиген находится на поверхности бактериальной клетки. Этот антиген препятствует агглютинации сальмонелл О-сыворотками, утрата Vi-антигена сопровождается восстановлением О-агглютинабельности. Брюшнотифозные сальмонеллы, содержащие Vi-антиген, не агглютинируются О-сыворотками. Термолабилен. Чувствителен к НС1.

Н-антигены термолабильны, разрушаются при нагревании до 100°С и при действии соляной кислоты.

Антигенная структура сальмонелл может меняться и переходить из S- в R-форму в результате мутаций.

Патогенез заболевания. Первичным местом локализации возбудителей является пищеварительный тракт. После того, как микробы попадают в тонкий кишечник, они проникают в его лимфатический аппарат и там усиленно размножаются. Оттуда возбудители брюшного тифа попадают в кровь — наступает бактериемия, при которой происходит гематогенный занос возбудителя в селезенку, костный мозг. Особенно много сальмонелл накапливается в печени. При гибели бактерий освобождается эндотоксин, который вызывает явление интоксикации (головная боль, бессонница, расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы). Из печени микробы попадают в желчный пузырь, а оттуда вместе с желчью опять в тонкий кишечник. Таким образом сальмонеллы могут циркулировать по организму несколько лет (бактерионосительство). Сальмонеллы выводятся из организма с мочой и калом.

Клинические проявления. Брюшной тиф и паратифы — клинически эти заболевания не различимы. Инкубационный период — от 10 до 14 дней. Это острые кишечные инфекции, сопровождающиеся бактеримией, лихорадкой и явлениями общей интоксикации: повышение температуры, нарастание утомляемости и слабости, снижение аппетита, бессонница. Для брюшного тифа характерно помутнение сознания, галлюцинации, бред. Тяжелыми осложнениями могут быть кишечное кровотечение, перитонит, прободение стенки кишки, инфекционно-токсический шок. Для брюшнотифозных больных характерна сухость языка, который обычно обложен серовато-бурым налетом. В период разгара болезни все симптомы интоксикации усиливаются.

Заболевание паратифом А протекает менее тяжело. Паратиф А начинается остро: у больного отмечается тошнота, рвота, частый жидкий стул. Возможны гиперемия лица и герпетические высыпания.

Паратиф В протекает по-разному: от стертых до тяжелых форм с симптомами менингита. Кишечные расстройства похожи на сальмонеллезные гастроэнтериты.

При диагностике этих заболеваний решающее значение принадлежит лабораторным исследованиям.

После перенесения брюшного тифа и паратифов у человека вырабатывается стойкий иммунитет, но иногда бывают рецидивы и повторные заболевания.

Гастроэнтериты (сальмонвллезы) — группа инфекционных заболеваний у человека и животных. Инкубационный период от нескольких часов до 3 суток. В начале заболевания поднимается температура, появляются озноб, рвота, частый водянистый жидкий стул, боли в животе. При явлениях общей интоксикации у больных появляется общая слабость, головная боль.

Для того чтобы подтвердить диагноз, обязательна лабораторная диагностика, при которой проводится идентификация сальмонелл.

Профилактика сальмонеллезных инфекций заключается в проведении санитарно-гигиенических, ветеринарно-сани-тарных и противоэпидемических мероприятий. В районах с неблагополучной эпидемиологической обстановкой проводится вакцинация. Для иммунопрофилактики брюшного тифа используют 2 типа вакцин — убитые (эффективность 50%) и живая аттенуированная (из штамма Ту 21 а). Для экстренной профилактики и для терапии у грудных детей используют брюшнотифозный бактериофаг.

§ 4. Практическая часть

Основные принципы и этапы бактериологического исследования

1. Квалифицированный выбор материала, подлежащего исследованию: для клинических образцов — с учетом характера и локализации патологического процесса, патогенеза заболевания и его стадии; для объектов окружающей среды — с учетом возможного значения их в качестве путей и факторов передачи микроорганизмов — возбудителей инфекций.

2. Отбор проб материала для исследования в необходимом и достаточном объеме. Обеспечение своевременной доставки материала для сохранения жизнеспособности искомых бактерий.

3. Выбор оптимального набора соответствующих питательных сред для первичного посева и накопления возбудителя с учетом характера материала, свойств искомого микроорганизма и посевных доз.

4. Соблюдение классических принципов тщательного изучения посевов.

5. Изучение фенотипических характеристик выделенных чистых культур, в первую очередь, биохимических свойств с максимально возможной стандартизацией условий их определения.

6. Определение согласно классификационным таблицам таксономического положения выделенной культуры в соответствии с задачами исследования (родовой, видовой, внутривидовой принадлежности). Бактериологическое исследование проводится в несколько этапов:

1. Посев доставленного материала на среды обогащения. Для некоторых видов материалов осуществляют предварительную подготовку их для посева, а затем инкубацию посевов для всех видов при условиях, соответствующих свойствам искомых бактерий.

2. Изучение чашек с посевами. Выделение чистых культур из намеченных колоний для дальнейшего изучения с использованием для этого комбинированных сред для первичной идентификации.

3. Учет результатов посева в комбинированные среды пос-'' ле 18—20 часов инкубации. Изучение морфологических и тинкториальных свойств. Посевы для воспроизведения тестов минимального дифференцирующего ряда. I Ориентировочное изучение культур в реакциях агглю- j тинации.

4. Определение рода и вида микроорганизмов на основании учета результатов посевов в среды минимального дифференцирующего ряда. При необходимости проводить посевы для определения дополнительных биохимических признаков.

5. Учет дополнительных биохимических тестов.

Схема бактериологической диагностики колиэнтеритов

Бактериологическому исследованию на содержание эн-теропатогенных кишечных палочек подвергают испражнения, рвотные массы, слизь из зева и носа, при исследовании секционного материала — кровь из сердца, кусочек легкого, печени, селезенки, почек, отрезки тонких и толстых кишок.

Если испражнения не могут быть доставлены в лабораторию в первые два часа с момента взятия, их сохраняют в леднике при температуре + 4°С, но не дольше суток или консервируют в глицериновой смеси.

Учитывая, что при колиэнтеритах поражается преимущественно тонкий кишечник, целесообразней исследовать последние порции кала.

1-й день: материал, поступивший на исследование, засевают на плотные накопительные питательные среды: Эндо, Левина, ВСА.

При посеве испражнений небольшое количество материала эмульгируют в физиологическом растворе. После оседания крупных частиц с поверхности жидкости берут 1—2 капли приготовленной взвеси, вносят ее в чашку Петри и на небольшом участке питательной среды растирают стерильным стеклянным шпателем. Затем шпатель отрывают от поверхности агара, и не прожигая его, распределяют остаток материала по остальной поверхности чашки.

2-й день: просматривают посевы, сделанные накануне. Колонии энтеропатогенных кишечных палочек не отличаются от колоний непатогенных кишечных палочек. На чашках со средой Эндо они имеют круглую форму, ровный край, матовую поверхность, малиново-красный цвет.

Из 10 изолированных колоний с культурально-морфоло-гическими признаками, характерными для кишечной палочки, берут часть материала для пробной агглютинации на стекле так, чтобы оставшаяся часть колонии в случае надобности могла быть использована для дальнейшего исследования. С материалом каждой колонии отдельно ставят реакцию агглютинации на стекле с неразведенной агглютинирующей комплексной ОВ-коли-сывороткой.

При положительном результате реакции агглютинации исследуемая культура в первую же минуту наблюдения образует хорошо видимые простым глазом крупные хлопья аг-глютината. Материал из 3—5 колоний, бактерии которых агглютинировались смесью сывороток на предметном стекле, отсевают в пробирки со скошенным мясопептонным агаром (МПА) для дальнейшего изучения чистой культуры.

3-й день: просматривают посевы на скошенном МПА. На поверхности агара кишечная палочка образует влажный, блестящий налет сероватого цвета. Культуры, выросшие на МПА, проверяют повторно в реакции агглютинации на стекле.

Микробную культуру, выращенную на скошенном МПА и давшую повторно реакцию агглютинации на стекле, пересевают:

а) для изучения сахаролитических свойств в среды Гиса с глюкозой, лактозой, маннитом, мальтозой, сахарозой; б) для выявления индола в пробирку с бульоном Хот-тингера; в) для выявления сероводорода в мясопептонный бульон; г) для выявления активной подвижности производят посев в полужидкий питательный агар.

4-й день: регистрируют в протоколе проведенные исследования.

Схема микробиологического исследования сальмонелл

Наиболее ранним и достоверным методом диагностики брюшного тифа и паратифов следует считать выделение гемокультуры, так как бактериемия у больных возникает с конца инкубационного периода и продолжается в течение всего лихорадочного периода болезни. Частота выделения возбудителя из крови больного в 1-ю неделю заболевания достигает 100%. Со 2-й недели процент положительных результатов уменьшается. Кровь для посева берут из вены локтевого сгиба: на 1-й неделе в количестве 10 мл, на 2-й и 3-й неделе — 15—20 мл.

С 3-й недели заболевания, в связи с тем, что патологический процесс и соответственно возбудитель заболевания сосредотачиваются в лимфатическом аппарате кишечника, начинается интенсивное выделение бактерий из испражнений.

Выделение бактерий брюшного тифа из крови 1-й день: кровь больного засевают немедленно после взятия во флаконе 10—20% желчным бульоном. Желчь, содержащаяся в питательных средах, способствует росту сальмонелл и предотвращает свертывание крови.

2-й день: просматривают колбы с посевами, сделанными накануне. Размножение бактерий в желчном бульоне в первые 2—3 дня после произведенного посева не всегда сопровождается помутнением среды. Поэтому независимо оттого, помутнела среда или нет, делают высев на чашки с висмут-сульфитным агаром и среду Плоскирева. Засеянные среды ставят в термостат вместе с первичным посевом крови. Последний сохраняют для повторных высевов на тот случай, если на плотных питательных средах не обнаружатся колонии, характерные для сальмонелл. Повторные высевы со сред обогащения производят на 2-е, 3-й, 5-е, 7-е и 10-е сутки. При отсутствии характерных колоний после высева, произведенного на 10-е сутки, лаборатория дает отрицательный ответ и прекращает исследование.

§ 5. Род Proteus

Типовой вид P. vulgaris.

Протей впервые был выделен Хаузером в 1885 г. Это грамм" палочки. В мазках располагаются парно или цепочками, спор и капсул не образуют, подвижны. Капсул не имеют, факультативные анаэробы. Хорошо растет на обычных питательных средах. На МПА образует два вида колоний: в Н-форме колонии имеют вид «роения». Это типичная форма роста (сплошной рост), которая сопровождается неприятным гнилостным запахом. При неблагоприятных условиях (наличие в среде фенола, желчных солей) образует О-формы колоний, с ровными краями. Пигментов не образуют. При росте на жидких средах дают равномерное помутнение.

Антигенная структура. У протеев выделяют О-, Н- и К-антигены. Соматический О-антиген термостабилен, Н-ан-тиген — термолабилен. Род Proteus состоит из 5 видов, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Pr. morgani (66 сероваров), Pr. rettgeri (45 сероваров), Pr. inconstans (156 сероваров). Некоторые из них относят к патогенным бактериям, хотя протей считается условно-патогенным микроорганизмом.

Резистентность. Во внешней среде протеи довольно устойчивы. При 60°С сохраняются около часа. Низкие температуры переносят хорошо. Устойчивы к действию дезраство-ров.

Патогенез поражений. Важным фактором патогенности протея является способность к образованию уреазы. Бактерии разлагают мочевину в качестве источника энергии, конечные продукты метаболизма (хлорид аммония) вызывают местное воспаление и способствуют образованию камней и застою мочи.

«Роящиеся» бактерии способны к адгезии и паренхиме почечной ткани и эпителию мочевого пузыря. Эти бактерии характеризуются повышенным образованием уреазы и гемолизинов. На кровяном агаре гемолитическая активность проявляется через 48 часов.

При снижении защитных сил организма протеи вызывают у человека циститы, энтероколиты, воспаление среднего уха, сепсис, послеоперационное нагноение ран и т. д.

Иммунитет после перенесенных заболеваний непродолжительный.

Лабораторные методы диагностики такие же, как и при других кишечных инфекциях. Идентификация протеев самая простая во всем семействе Enterobacteriaceae. Их легко распознать по способности давать вид «роения» и по гнилостному запаху.

Профилактика протейных заболеваний сводится к соблюдению санитарно-гигиенических правил: защита воды и продуктов питания от загрязнения испражнениями и гнойными выделениями.

§ 6. Род Klebsiella

Капсульные бактерии обнаруживаются в слизи зева и носа, выделениях дыхательных путей, кишечнике человека.

Морфологические и культуральные свойства. Клебси-еллы толстые, короткие палочки с закругленными концами, неподвижные, спор не образуют. В мазках располагаются одиночно, попарно, реже — короткими цепочками. Грам. Факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых питательных средах. На твердых средах образуют мутные, слизистые колонии, в бульоне отличается интенсивное помутнение, пленка на поверхности жидкой среды или пристеночное кольцо. На средах Эндо и Плоскирева клебсиеллы образуют колонии с металлическим блеском.

Резистентность. Клебсиеллы — это сравнительно устойчивые бактерии. При комнатной температуре могут сохраняться месяцами, при нагревании до 65°С погибают через 1 час. Чувствительны к действию дезрастворов.Антигенная структура. В клебсиеллах содержатся К-антигены, О-соматические и деградированный О-антиген (R-антиген). Клебсиеллы классифицируются по капсульному антигену, поэтому реакции агглютинации ставят, используя капсульные бактерии. В популяциях клебсиелл, которые содержат К- и О-антигены, имеются серовары.Патогенез поражений. Вирулентность клебсиелл связана с наличием у них капсул, способностью вырабатывать эндотоксин. Бактерии, которые утратили способность к кап-сулообразованию, становятся непатогенными.Клинические проявления. Наиболее известные поражения вызывает К. pneumoniae, как правило, у лиц с поражениями дыхательных путей. Клебсиеллы пневмонии вызывают у человека воспаление легких, а также бронхиты и бронхопневмонии. Пневмония характеризуется поражением одной и нескольких долей легкого. Иногда возбудители пневмонии вызывают менингит, цистит; у детей — септицемию и другие заболевания.К. pneumoniae, подвид ozaenae — является возбудителем хронических заболеваний дыхательного тракта. Поражают гортань, трахею, вызывают атрофию придаточных полостей и носовых раковин, выделение вязкого секрета, подсыхающего с образованием плотных корок, затрудняющих дыхание и издающих зловонный запах, известного как озена. Удаление корок вызывает кровотечение. Заболевание может приводить к потере обоняния.К. pneumoniae, подвид rhinoscleromatis — у человека вызывает хронический гранулематозный процесс в слизистой оболочке носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов. Заболевание характеризуется хроническим течением, клиническая картина поражений развивается очень медленно — от 3 до 5 лет. Риносклерома — малоконтагиозная болезнь. В первой стадии заболевания появляется сухость в носу, кашель. На слизистой оболочке носоглотки обнаруживают плотные беловатые узелки, покрытые мокротой, из которой можно высеять возбудителя. Во второй стадии заболевания у больных отмечается нарушение дыхания, в верхних дыхательны путях образуются множественные инфильтраты, покрытые корками. Состояние больных ухудшается, так как дыхательные пути забиты корками и очень сужены. В таких случаях | возможен летальный исход.

Схема выделения возбудителей заболеваний, вызываемых условно-патогенными энтеробактериямиИспражнения, рвотные массы, гной, смывы из зева, моча, кровь, спин-но-мозговая жидкость и др.Среды обогащения: глюкоз-ный бульон, селенитовая, буферная и др.Среды Эндо, Левина, Плоскирева, висмут-сульфит-агар, ЭФ-2 и др.Ферментативные свойства (СИБ)Серологическое тестированиеСерологический методРА с аутоштаммом6. Зак. 361После перенесения заболеваний, вызванных клебсиелла-ми, у человека остается недлительный, слабонапряженный иммунитет.Профилактика этих заболеваний сводится к выявлению больных людей, лечению их антибиотиками и химиопрепа-ратами.Лабораторная диагностика.1. Микроскопирование.При пневмонии окрашивают мазки, полученные из мокроты.При озене — просматривают слизь из носа. При риносклероме — исследуется гранулематозная ткань.2. Выделяют чистую культуру и идентифицируют ее по культуральным, биохимическим и серологическим признакам.3. Ставят серологические реакции с диагностическими антисыворотками.§ 7. Род YersiniaВ этот род включены 3 вида бактерий: Y. pestis — возбудитель чумы; Y. pseudotuberculosis — возбудитель псевдотуберкулеза и Y. enterocolitica — возбудитель персиноза.Представители этого рода являются подвижными или неподвижными палочками, спор не образуют, капсул не имеют, факультативные анаэробы, паразитируют в организме человека и животных. Хорошо растут на простых питательных средах.Типовой вид Y. pestis — возбудитель чумы.Морфологические и культуральные свойства. Чумная бактерия неподвижна, спор и капсул не образует. Молодые колонии имеют неровные края («кружевной платочек»), зрелые колонии — неровные края в виде «ромашки». На скошенном агаре через 48 часов при 28° С образуют серовато-белый налет, врастающий в среду. На бульоне через 48 часов образуют пленку на поверхности и хлопьевидный осадок.Y. enterocolitica на плотных средах образует мелкие, блестящие, голубоватые колонии. На среде Эндо они имеют розоватый оттенок. На жидких средах образуют равномерное помутнение.Y. pseudotuberculosis образуют бесцветные колонии на среде Эндо. Часто колонии выпуклые, бугристые и по внешнему виду могут напоминать колонии Y. pestis.Opt — температура роста для персиний 28°С, рН — 5,0— 8,0.Антигенная структура. Все виды персиний имеют О-ан-тиген (эндотоксин), который является очень токсичным для животных и человека. Методом преципитации в агаре у возбудителя чумы обнаружены антигены, общие с псевдотуберкулезными, кишечнотифозными, дизентерийными бактериями.

Резистентность. Возбудитель чумы очень устойчив к низким температурам, на предметах и одежде может сохранять свою жизнеспособность до 6 месяцев, в воде и мокроте — 10—30 суток, в молоке — до 3 месяцев. Возбудитель чумы очень чувствителен к высыханию и действию высоких температур, при кипячении гибнет через 1 мин, под действием 5% раствора фенола через 5—10 мин, 5% раствора лизола — через 2—10 минут.Эпидемиология. Для всех персиний основными хозяевами являются животные, вторичным — человек.Y. pestis — чума — человеку передается через укусы блох, а также контактным, алиментарным или воздушно-капельными путями.6* 163Эпидемии чумы известны с древнейших времен. Это заболевание приводило к гибели миллионов людей. В XIV— XV вв. пандемия чумы унесла около 60 млн жизней. В 1894 г. в Гонконге началась 3-я пандемия чумы, которая продолжалась 20 лет и унесла 10 млн жизней.Последние вспышки были зарегистрированы в Индии (90-е гг. XX в.).Y. Enterocolitica — вызывают у человека инфекции, сопровождающиеся энтеритом, диареей, псевдоаппендицитом. Главный симптом заболевания — гастроэнтерит. Этот возбудитель в природе распространен повсеместно, выделяется от различных животных. Подъем заболеваемости персинио-зами отмечают в осенне-зимний период. Большинство случаев заражения связаны с употреблением недостаточно проваренного мяса свинины.Y. pseudotuberculosis — вызывает у человека брыжеечный аденит, а у диких и домашних животных системные поражения. Заражение человека происходит от инфицированного животного путем, общим для большинства кишечных инфекций. Природный резервуар возбудителя — домашние животные и птицы, а также олени, грызуны.Патогенез. Y. pestis внедряется в организм в месте укуса блохи; блохи инфицируются бактериями, питаясь кровью больных животных. При легочной форме бактерии чумы передаются воздушно-капельным путем с мокротой при кашле больного человека. В зависимости от места локализации возбудителя, иммунного статуса организма, вирулентности микроба может наблюдаться кожная, бубонная, кишечная, первично-легочная, вторично-легочная форма чумы.Y. Enterocolitica — вызывает энтероколит с диареей, лихорадкой и болями в животе. Вирулентность этого возбудителя связана с адгезивными и инвазионными свойствами, а также выделением энтеротоксина, аналогичного термостабильным токсинам Е. coli. Y. Enterocolitica проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, там усиленно размножаются и попадают в брыжеечные лимфатические узлы.

Клинические проявления. Чума начинается внезапно. Инкубационный период от 2 до 6 дней. Продромальный период отсутствует: появляется озноб, сильная головная боль и головокружение; лицо становится бледным, с синюшным оттенком и выражением страдания (ужаса) — fades pestica. Каждой форме чумы присущи специфические клинические проявления. Наиболее часто, попав в лимфатический узел, возбудитель вызывает в нем серозно-геморрагическое воспаление, при этом формируется болезненный бубон. Кишечная чума проявляется диареей с обильным выделением крови и слизи. Обычно заканчивается летальным исходом.Иерсинеоз характеризуется диареей с имитацией приступа аппендицита. Иногда кишечная инфекция может трансформироваться в септицемию с поражением внутренних органов, которые возникают через 2 недели от начала болезни.Y. pseudotuberculosis — вызывает энтероколиты и воспаление брыжеечных лимфатических узлов.Иммунитет. После перенесения чумы у человека вырабатывается стойкий иммунитет. Древние люди догадывались об этом, и переболевших людей привлекали для ухода за больными и для захоронения трупов.Иммунитет обусловлен фагоцитарной активностью клеток лимфоидно-макрофагальной системы.Профилактика1. Ранняя диагностика чумы.2. Немедленная изоляция больных, госпитализация и установление карантина.3. Проведение в очагах тщательной дезинсекции и дератизации.4. Индивидуальная защита медицинского персонала, профилактическое введение стрептомицина и вакцинация.5. Выполнение международных конвенций по профилактикеСпецифическая профилактика проводится путем введения человеку живой вакцины EV. Ее выпускают в сухом виде, вводят подкожно, внутрикожно, накожно однократно или двукратно. Такой иммунитет сохраняется до года. В зависимости от эпидемиологической обстановки проводится ревакцинация через 6—12 месяцев. В последние годы заболеваемость чумой снизилась, хотя в ранее эндемических районах отмечается некоторая активизация природных очагов.