Ведение послеоперационного периода: Сразу после операции пациенту одевают бандаж. Он должен поддерживать ослабленный после операции живот и область пупка. По разрешению хирурга, можно заменить бандаж широким поясом. Важно также проходить регулярные осмотры у своего лечащего врача после совершенной операции. Если не придерживаться правил, это чревато тем, что грыжа снова образуется на том же месте.
17). Ущемленная грыжа - внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу.
Виды ущемленных грыж: внутренние и наружние.
К внутренним относятся - диафрагмальные грыжи. Они образуются, когда часть органов брюшной полости "входит" в полость грудной клетки и пережимается мышцами диафрагмы. Эти грыжи встречаются нечасто и, как правило, еще реже становятся ущемленными, так как их признаки появляются очень рано.
Чаще всего, подвергсять ущемленю могут: желудок, малый сальник (соединительнотканный фартук с большим количеством жировой тукани, покрывающий желудок, печень и другие органы верхнего отдела живота.) и нижний отдел пищевода.
Все остальные грыжи являются наружними. Потому, что в их основе лежит "выход" части органов брюшной полости через переднюю брюшную стенку.
Они, в свою очередь, бывают:
-паховые косые и паховые прямые. Такое разделение основано на стороне направления грыжевого выпячивания.
-вентральные или грыжи белой линии живота - линии, которая делит живот на две половины.
Клиника: для ущемления характерны четыре признака:
1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;
2) невправимость грыжи;
3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.
Лечение: первоочередной задачей хирурга при этом является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота . Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Профилактика ущемления состоит в выполнении плановой операции по поводу грыж.
18). ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ- заболевание, обусловленное образованием желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках. Желчнокаменная болезнь широко распространена. Чаще встречается у женщин.
Этиология и патогенез. Желчные камни образуются в результате изменения соотношений между основными составными частями желчи. Этому способствуют нерациональное питание, нарушения обмена веществ, генетическая предрасположенность, инфекции, стаз желчи и повышение давления в желчных путях, а также заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Клиническая картина. Основным проявлением заболевания служат боли в правом подреберье. Иногда развиваются приступы так наз. печеночной колики, при которых отмечаются резкие колющие боли, локализующиеся чаще в правом подреберье и распространяющиеся на всю правую половину живота; иногда боли носят опоясывающий характер. Боль обычно иррадиирует в область правой лопатки, правого плеча и надплечья, иногда в поясничную область. Печеночная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой (нередко желчью), сжимающими болями в области сердца, субфебрильной температурой тела, умеренным лейкоцитозом. При пальпации живота во время приступа выявляется выраженная болезненность в правом подреберье, особенно в точке желчного пузыря (проецируется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой). В этой области возможны локальное напряжение мышц различной степени и положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании по реберной дуге справа).
Виды желчных камней : Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируются. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.
Основные направления профилактики: соблюдение диеты и коррекция режима питания; борьба с запорами; коррекция массы тела; физическая нагрузка; лечение болезней органов брюшной полости; исключение терапии фибратами, прогестагенами, эстрогенами; борьба с вредными привычками.
Питание при желчнокаменной болезни В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества рекомендуется дробное питание (принимать пищу не реже 5 раз в день) и прием пищи по графику в одно и то же время. Каждый прием пищи — это выброс желчи в двенадцатиперстную кишку, что предупреждает застой в желчном пузыре. Следовательно, редкие приемы пищи способствуют застою желчи.
Эпидемиология желчнокаменной болезни Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием эстрогенов на секрецию холестерина в билиарном тракте.
19). Хроническая стадия развития калькулезного холецистита характеризуется присутствием камней в желчном пузыре, слабовыраженным воспалительным процессом и периодическими проявлениями болезни.
Хронический период может протекать практически бессимптомно или заявлять о себе приступами печеночной колики. При скрытой форме заболевания человек испытывает чувство тяжести с правой стороны подреберья. Страдает от метеоризма, поноса, изжоги, отрыжки, ощущает горечь во рту. После переедания или жирной пищи неприятные симптомы усиливаются.
Печеночная колика может возникать внезапно, в большинстве случаев ей предшествует нарушение диеты, тяжелый физический труд, перенесенное психоэмоциональное напряжение. Приступ колики вызывают спастические сокращения желчного пузыря и его путей, обусловленное раздражением слизистых камнями. Наблюдается острая боль колющего характера разной интенсивности, локализующаяся в правом подреберьи и иррадиирущая в правую часть плеча, лопатки и шеи. Длительность приступа может варьироваться от нескольких минут до пары суток.
Колика может сопровождаться повышением температуры, рвотой, которая не облегчает состояние больного. Пациенты возбуждены, динамика пульса может быть замедленной, учащенной или аритмичной. Артериальное давление меняется несущественно. У пожилых больных может развиваться рефлекторная стенокардия.
В момент приступа язык становится влажным, может присутствовать налет, живот напряжен, вздут, болезнен в районе правого подреберья, эпигастрия. Анализ крови не выявляет нарушений, желчный пузырь и печень не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет.
Прекращается приступ колики внезапно, больной испытывает облегчение, разбитость и слабость.
Диагностика:УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.
Лечение калькулезного холецистита:
В период ремиссии хронического калькулезного холецистита рекомендуется придерживаться диеты, исключающей жирную, жареную, острую пищу, алкоголь; ограничивать физические нагрузки; возможно назначение литолитической медикаментозной терапии - препаратов солей желчных кислот или дробления камней с помощью ударно-волновой терапии.
При остром калькулезном холецистите или обострении хронической формы заболевания производится госпитализация пациента в хирургический стационар. Назначается спазмолитическая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, холинолитические, противорвотные средства. После стабилизации состояния проводится хирургическое лечение в плановом порядке.
При калькулезном холецистите показана холецистэктомия - удаление желчного пузыря вместе с конкрементами. В настоящее время предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, как наименее травматичному способу.
При невозможности малоинвазивного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии или холецитэктомии из мини-доступа. Открытая холецистэктомия, как правило, показана при осложненных формах калькулезного холецистита. В ряде случаев у ослабленных или пожилых пациентов с осложнениями производится холецистотомия или чрескожная холецистостомия.
20). Острый холецистит – острое (быстро развившееся, бурное) воспаление желчного пузыря. Чаще всего возникает у больных желчнокаменной болезнью при попадании камня в пузырный проток и его закупорке.
Классификация по характеру морфологических изменений в желчном пузыре:
-простой (катаральный);
-флегмонозный (флегмонозно-язвенный);
-гангренозный;
-перфоративный.
По клиническому течению:
-неосложненный;
-осложненный: обтурацией пузырного протока, прободением; воспалительными изменениями в желчевыводящих путях и печени (холангит, гепатит и др.), панкреатитом, инфильтратом; околопузырным абсцессом и другими гнойниками брюшной полости; перитонитом (местным или разлитым).
В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях:
-бескаменный;
-калькулезный.
Клиника: Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Пульс учащается в соответствии с повышением температуры тела.
Лечение больных острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл 2 % раствора но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Это снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Все больные острым холециститом подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар для дальнейшего лечения (консервативного и оперативного).
21 Желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз (определение понятия, клиническая картина, диагностика, лечение);
ЖКБ- -заболевание=> образование желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Этиолиг патог-причины -:наруш ОВ, воспалит изменение эпителия желчного пузыря и застой желчи.
При нарушении OB-важна не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится литогенной,=>легко выпадает из нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации лецитина . и желчных кислот. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия. Фактор повреждения стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в генезе желчнокаменной болезни. У большинства больных желчь является инфицированной=>повреждение стенки желчного пузыря,слущиванию эпителия.=>обр первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи,нарушает их физико-химические соотношения, что также является фактором камнеобразования. Длительный застой желчи играет роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня, их длительное нахождение в просвете желчного пузыря. При холестазе может повы шаться и конц холестерина, билирубина, кальция,=> литогенности желчи.
Клиника и диагностика--может протекать бессимптомно. Клинич проявляется в виде печеночной (желчной) колики. Боли после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физ нагрузке, психоэмоц напряжении, тряской езде. Боли носят интенсивный постоянный режущий, колющий, раздирающий характер.из-за ущемление камня в шейке желчного пузыря или пузырном протоке. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, стимулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром) ;;; тошнота и многократная рвота с примесью желчи, не приносящей больному облегчения Длительность колики от нескольких минут до нескольких часов Больные при этом беспокойны, меняют положение тела, Температура тела во время приступа остается нормальной, умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре - вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания При пальпации -резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, положительные симптомы Ортнера -- Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси -- Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет.
Лабораторные показатели После приступа желчной колики -- повышение активности сывороточных аминотрансфераз ( АЛТ и АСТ ), - щелочной фосфатазы , γ глутамилтранспептидазы , повышение билирубина . Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита,-- лейкоцитоз и ускорение СОЭ . Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование выявляет конкременты в желчном пузыре;холедохолитиаз. УЗИ-размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру.
К основным осложнениям :Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.Острый холецистит и холангит.В свою очередь острый холецистит может осложняться:Эмпиемой желчного пузыря;Водянкой желчного пузыря;Гангреной желчного пузыря;Перфорацией желчного пузыря;Желчным перитонитом;Образованием пузырно-кишечных свищей;Билиарной непроходимостью кишечника.Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.Острый билиарный панкреатит.Хронический холецистит.
Лечение желчнокаменной болезни хирургическое. Как правило, операцию осуществляют в плановом порядке. Экстренную операцию производят при возникновении перитонита. При печеночной колике лечение начинают с назначения спазмолитических средств (но-шпа, папаверин и др. ) и ненаркотических анальгетиков (баралгин и др. ). Применять наркотические анальгетики (промедол, омнопон и др. ) до осмотра врача недопустимо. При сильных болях производят паранефральную новокаиновую блокаду (см. Новокаиновая блокада) или вводят внутривенно капельно 150 мл 0, 25% р-ра новокаина вместе с 350 мл 5% р-ра глюкозы. С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят изотонический р-р хлорида натрия, витамины В и С, 5% р-р глюкозы, гемодез, хлористый калий. Противовоспалительная терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия, а в случае их непереносимости - сульфаниламидов. Основной операцией при желчнокаменной болезни является холецистэктомия, Она может сочетаться с удалением камней из желчных протоков (холедохолитотомией) и последующим наружным (холедохостомия) или внутренним (холедоходуоденостомия) дренированием общего желчного протока ., по определенным показаниям, выполняют другие оперативные - удаляют камни из желчного пузыря (холецистолитотомия) и создают его наружный свищ (холецистостомия).