Материал: OTVETY_KhIRURGIYa_NOVYE

Клиническая картина

• Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли,часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39-40 °С без каких-либо закономерностей впоявлении (признак холангита)  • Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области;спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтухапоявляется спустя 1-2 дня после разрешения печёночной колики  • Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечнойобласти: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей. • Осмотр больных • Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок  • На веках образуются отложения холестерина (ксантома) в виде чётко очерченных желтоватых образований,размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи  • Выявляют расчёсы кожи, гематомы в местах незначительных травм  • Печень увеличена, особенно значительно при опухолях жёлчных путей  • При опухолях головки поджелудочной железы в правой подрёберной области пальпируют безболезненныйрастянутый жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе) • При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера(поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержкадыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируютвследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме. Биохимический анализ крови • Содержание билирубина превышает 1,6-2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямойфракций • Активность ЩФ повышена • Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнениямеханической желтухи паренхиматозным гепатитом • Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена • Содержание холестерина увеличено.

Лекарственная терапия

• Применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной методлечения — хирургический. • При интоксикации  • Гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяютвозрастом больного и состоянием ССС  • Форсированный диурез: фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии. • Витамины Вг В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1-2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы,аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза0,1 г/сут в/м. • При кожном зуде — холестирамин по 4-8 г 2-3 р/сут. • Для профилактики кровотечений — викасол по 3 мл 1 % р-ра в/м (инъекции начинают за 4-5 дней дооперации), переливание замороженной плазмы. • Папаверина гидрохлорид до 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2-4 мл 2% р-ра, или феникаберан по 2 мл 0,25%р-ра в/м 3 р/сут. • При холангите — тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 р/сут или вибрамицин (доксициклинагидрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1р/сут. Хирургическая детоксикация • При длительной механической желтухе и начинающейся гепаторенальной недостаточности (олигурия,высокое содержание мочевины и билирубина) хирургическая детоксикация предшествует основной операции • Наружное дренирование жёлчных протоков после выполнения чрескожной чреспечёночнойхолангиографии. Возможно крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень • Эндоскопическая холецистостомия (наружное дренирование жёлчного пузыря во время лапароскопии).Возможен жёлчный перитонит • Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия, выполняемая с целью отхождения камня БДС • Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция. В последующем возможно развитиеиммуносупрессии, поскольку на колонке с сорбентами оседает большое количество лимфоцитов • Ксеноспленоперфузия — использование селезёнки свежезабитой свиньи для удаления токсинов. Кровьбольного пропускают либо через целый орган, либо через фрагменты ксенотрансплантата селезёнки.Возможен иммунологический конфликт

Хирургическая

В последнее время при механической желтухе доброкачественного происхождения доктора все чаще используют эндоскопические методы. Они менее травматичны и легче переносятся. К ним относятся: папиллосфинктеротомия (во время ЭРХПГ рассекается суженный большой дуоденальный сосочек); эндоскопическая литэкстракция и/или литотрипсия (при ЭРХПГ проводят удаление и/или дробление нефиксированных камней); эндопротезирование желчевыводящих путей (проводится при опухолях или рубцовых деформациях после предварительной папиллосфинктеротомии, протезами служат трубки из полиуретана, тефлона или полиэтилена). Наряду с малоинвазивными методами применяются и классические хирургические операции, во время которых удаляют дивертикулы, желчный пузырь с камнями (холецистэктомия), рубцовые стриктуры желчных протоков. При онкологических заболеваниях резекции подвергается не только орган – место локализации препятствия, но и расположенные рядом лимфоузлы, другие органы или части их (кишка и др.). Если время уже потеряно, то для облегчения состояния и продления жизни пациентов проводятся паллиативные вмешательства, нацеленные на создание новых возможностей для оттока желчи (формируются искусственные соустья между желчными путями и кишкой и др.). Лечение.

Общие принципы хирургического лечения больных с механической желтухой:

• Больные с механической желтухой при отсутствии тенденции к стиханию симптомов заболевания должны быть прооперированны как можно быстрее.

• Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше следует оперировать.

• При повышенном операционном риске необходимо проводить декомпрессию желчных протоков в виде наружного дренирования, как 1-ый этап хирургического лечения:

• пункционное дренирование желчных протоков или желчного пузыря под контролем УЗИ;

• лапароскопическое дренирование;

• холецистостома из минилапаротомного доступа.

1. При неоперабельных опухолях желчных протоков необходимо шире производить паллиативные операции; эксплоративная лапаротомия (пробная, диагностическая) показана лишь при массивном опухолевом процессе и широком его метастазировании:

• реканализация опухоли;

• обходные анастомозы (холецисто-, холедохо- или гепатикоеюностомии);

• наружное дренирование желчных протоков: гепатико- или гепатикохолангиостомии;

• некоторые больные после реканализации пораженных опухолью протоков живут более 1-2 лет, поэтому во избежании рецидива желтухи необходимо применять сменный транспеченочный дренаж.

Декомпрессию желчных путей следует выполнять при любой форме, локализации и стадии рака.

24. Острый панкреатит: определение понятия, эпидемиология, этиология, патогенез, профилактики острого панкреатита;

Острый панкреатит-острое заболевание поджелудочной железы ,из-за аутолиза ткани ее липолитическими и активированными протеолитическими ферментами. Воспалительные изменения из-за некроза ее ткани

Классификация-Клинико-морфологическая:-

1) острый отек поджелудочной железы,

2) геморрагический некроз поджелудочной железы,

3) гнойный панкреатит.

По распространенности:- локальный- субтотальный- тотальный

По течению:- абортивный- прогрессирующий

Периоды заболевания:

- период гемодинамических нарушений (1-3 сут)

- функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)

- постнекротических осложнений (3-4 нед)

Фазы морфологических изменений: отек, некроз и гнойные осложнения.

Осложнения:- токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная

недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;- постнекротические: абсцесс, флегмона

забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз.

- по распространенности поражения: ограниченный и распростра­ненный.

- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидко­стные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных про­странств или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)

СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицирован­ном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфици­рованном панкреонекрозе и их осложнениях.

Эпидемиология и этиология

25—30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе жёлчнокаменная болезнь.

70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.

4—9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Чаще в возрасте 30—60 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Патогенез

Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Это происходит вследствие гиперстимуляции экзокринной функции железы, частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, повышения давления в вирсунговом протоке, рефлюксе желчи в вирсунгов проток. Внутрипротоковая гипертензия вызывает повышение проницаемости стенок терминальных протоков, создаются условия для активизации энзимов.

Развитие панкреатита ведёт к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

-В основе аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами=> Активация

ферментов внутри поджелудочной железы из-за возрастания внутрипротокового

давления=>холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают

стенки ацинуса =>попадают в интерстиций железы.=> воспаление + отеком, а затем некрозом.

Жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, =>попадает в кровь,=>некрозы на брюшине,

плевре и т.д. Трипсин --- разрушение стенок сосудов .Протеолитическая

активность повышается из-за тромбозов сосудов, => массивному некрозу

Клиника-

Жалобы:1. постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли в

эпигастральной области; боли снижается если больной садится, наклонившись вперед.2. Тошнота и

рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным

содержимым.3. Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль,

слабость, озноб, и т.д.

Объективно:1. При осмотре:- кожа и слизистые оболочки часто бледные, цианотичные,желтушные-

цианоз лица и туловище (симптом Мондора)- цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)-

имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)- имбибиция кровью

вокруг пупка - симптом Каллена- петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)- петехии на ягодицах

(симптом Дэвиса) Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.

2. При пальпации живота:- болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное

вздутие- положительный симптом Щеткина - Блюмберга- положительный симптом Воскресенского

(исчезновение пульсации брюшной аорты)- положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность

при пальпации в реберно-позвоночном углу) Притупление перкуторного звука в отлогих местах

живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости.Аускультация живота-ослабление или

отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и

панкреатогенного перитонита.

Лабораторн-лилейкоцитоз,увел СОЭ,лимфоцитопения,анэозинофелия.В сыворотке крови и

моче:увел амилазы,повыш АсАТ,ЛДГ в крови,гипокальциемия,гипербилирубинэмия,гипергликемия,

Повышение активности липазыи трипсина в сыворотке крови

2. УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в

брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров

ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)3. Гиперамилаземия, диастазурия,

гипокальциемия4. ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение

рельефа стенки ДПК)5. Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе

Рентген- выявляют косвенные признаки острого панкреатита. На обзорной рентгенограмме вид­но расширение желудка, наличие в немжидкости. Петля ("подко­ва") двенадцатиперстной кишки расширена, в состоянии пареза. Паретичны также начальная петля тощей кишки (симптом "сто­рожевой петли"), поперечная ободочная кишка. В левой плевраль­ной полости нередко определяют выпот.

КТ -увеличение размеров поджелудочной железы, неоднород­ность ее структуры. Лапароскопия дает

возможность увидеть в брюшной полости характерных геморрагический выпот, при иссле­довании которого находят высокое содержание ферментов подже­лудочной железы, наличие "стеариновых" пятен жирового некро-з иногда увеличенныйрастянутый желчный пузырь.

Лечение-Обязательна госпитализация больного. Консервативная терапия предусматривает следующие мероприятия: 1) борьбу с шоком (внутривенное капельное вливание 2—J я 5% раствора глюкозы или 0,85% раствора натрия хлорида, переливание плазмы, предпочтительнее свежезамороженной); 2) создание физиологического покоя поджелудочной железы назначением голода на 2—4 дня; 3) применение антиферментных препаратов (трасилол и др.) для инактивации протеолитических ферментов; 4) подавление панкреатической секреции и снятие болей (назначение атропина сульфата, промедола, паравертебральной новокаиновой блокады); 5) предупреждение вторичной инфекции (назначение антибиотиков). При перитоните, нагноении поджелудочной железы, геморрагическом панкреонекрозе прибегают к хирургическому лечению.

25. Острый панкреатит: способы лечения, показания к хирургическому лечению;

1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; - препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).  2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).  3) Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4).  4) Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); - антиоксидантная и антигипоксантная терапия.  5) Детоксикация: - при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; - процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. стандарт IV).  6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

Хирургическое лечение

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.

подробнее

При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций:

• панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием

• панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией

• панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией

• программированная релапаротомия с секвестрэктомией

• программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией

• редко - различные виды резекции железы и другие операции.

При необходимости данные операции сопровождаются оперативными вмешательствами на желчных путях, спленэктомией, люмботомией и другими операциями.

При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств:

• различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций

• вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием

• вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой

• программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств.