Постоянное воздействие патогенных экзо- и эндогенных факторов приводит к постепенному (в течении 10-25 лет) истощению секреторной активности фундальных желез. На протяжении этого времени гиперацидность сменяется нормоцидностью, а затем гипоацидностью, достигая к пожилому возрасту полной анацидности. Последняя группа больных прогностически неблагоприятна по развитию онкологических заболеваний, особенно если смена типа кислотообразования произошла в молодом возрасте. Гипоацидность и анацидность может быть не связана с заболеванием ребенка или функциональными нарушениями секреции фундальных желез. Неправильное проведение техники исследования, а также особенности моторно-эвакуаторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки могут дать ложное представление о типе желудочного кислотообразования. Такие факторы, как неправильное положение зонда, заглатывание слюны, выраженный рвотный рефлекс во время исследования, наличие в желудочном соке примесей кишечного содержимого и желчи, нарушения моторно-эвакуаторной функции (недостаточность пилорического сфинктера, дуодено-гастральный рефлюкс), быстрая эвакуация желудочного содержимого играют большую роль в широком колебании показателей кислотообразования у одного больного (23, 26).
В настоящее время накоплено много научных данных о различных методиках исследования кислотообразования в желудке и способов его интерпретации. Являются доказанными данные о преобладании высокой кислотности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки как в базальную, так и в стимулированную фазу пищеварения. Но до настоящего времени остается еще более неразрешенными положения, освещающие изучение функционального состояния слизистой оболочки желудка при развитии воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке в детском возрасте. Среди них на основное место выступает проблема диагностики и определение дифференциально-диагностического значения в распознавании заболеваний желудка применительно к тактике лечения больного.
В настоящем методическом пособии предполагается рассмотреть следующие проблемы.
1. Методы изучения кислотообразующей функции желудка у детей.
2. Клинико-лабораторные представления о синдроме нарушения желудочной секреции при развитии хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте.
3. Связь клинического течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с выраженностью секреторных расстройств.
4. Роль хронического воспаления в формировании синдрома базальной гиперацидности.
2. Методы изучения кислотообразующей функции желудка в детском возрасте
Выделение методов оценки нарушения функционального состояния секретообразующей функции желудка является необходимым для определения фазы заболевания, его прогноза и назначения индивидуального плана лечения. Наиболее удобным и достоверным методом на основании результатов которого можно судить о функциональном состоянии слизистой оболочки желудка является изучение особенностей кислотообразования. Существует большое количество различных методов исследования желудочного кислотообразования. В зависимости от используемого метода анализа концентрации водородных ионов в желудочном содержимом можно выделить основные направления исследований:
1. Изучение концентрации водородных ионов в извлеченном желудочном соке (метод фракционного желудочного зондирования).
2. Неинвазивные методы анализа кислотообразования (ацидо-тест, уропепсин мочи).
3. Методы, основанные на изменении цвета красителя, которым производят орошение слизистой оболочки желудка (проба с конго-красным).
4. Изучение концентрации водородных ионов методом внутрижелудочной рН метрии.
На основании опыта работы со всеми перечисленными методами исследований желудочного кислотообразования выделен наиболее удобный, легко выполнимый метод, дающий также наиболее достоверные данные о функциональном состоянии кислотообразующих желез непосредственно в момент исследования - метод внутрижелудочной рН-метрии. В результате анализа более 2000 исследований данный метод адаптирован для детского возраста, предложены оригинальные методы анализа и интепретации данных рН-метрии, а также новые принципы проведения исследования.
Классификация методов изучения кислотообразующей функции желудка:
1. Экспресс рН-метрия.
2. Базальная рН-метрия.
3. Лекарственная рН-метрия.
4. Мониторинг кислотообразования.
5. Топографическая эндоскопическая рН-метрия.
Различие методов заключается в необходимости решения одной из следующих клинических задач:
* изучение тощакового кислотообразования;
* изучение базального кислотообразования;
* изучение биоритмов изменения рН в зависимости от времени суток, приема пищи, ночного отдыха;
* изучение кислотообразования при приеме лекарственных препаратов;
* анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании.
Для проведения анализа и интерпретации полученных данных выделены функциональные интервалы (ФИ) показателей рН, основанные на физиологических значениях концентрации водородных ионов в желудочном содержимом в зависимости от фазы пищеварения:
1. Функциональный интервал рН=5,0 - 7,0 - анацидность абсолютная. Соответствует межпищеварительной фазе и свидетельствует об отсутствии кислотного гидролиза и переваривающей активности желудочных ферментов.
2. Функциональный интервал рН=3,0 - 4,9 - гипоацидность. Характеризует процессы снижения активности пепсина, ограничение скорости кислотного гидролиза.
3. Функциональный интервал рН=1,8 - 2,9 - нормоцидность. Свидетельствует о наличии достаточного уровня концентрации водородных ионов лля активизации ферментативных реакций желудочного пищеварения. При данных значениях рН отсутствует агрессивное действие водородных ионов на слизистую оболочку желудка ( 4, 12 ).
4. Функциональный интервал рН=1,5 - 1,7 - гиперацидность. Соответствует высокой активности ферментов желудочного сока. При отсутствии нарушения слизеобразующей функции слизистой оболочки желудка не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка.
5. Функциональный интервал рН=0,9 - 1,4 - гиперацидность абсолютная. Соответствует высокой степени активности ферментов. При данной концентрации водородных ионов желудочный секрет обладает агрессивными свойствами по отношению к гликокаликсу и слизистой оболочке желудка (возможно усиление обратной диффузии водородных ионов через слизистую оболочку, а также усиление кислотного гидролиза и ферментативного расщепления слоя нерастворимой защитной слизи).
Использование выделенных функциональных интервалов позволило с несколько других позиций рассмотреть значение показателей кислотообразования у детей с хроническими гастритами и гастродуоденитами. Для проведения исследований разработаны показания для использования того или иного метода рН-метрии:
1. Определения типа нарушения кислотообразования.
2. Определение нарушения биоритмов кислотообразования.
3. Определение показаний к назначению препаратов кислотоблокирующего действия.
4. Определение эффекта от проводимой терапии кислотоблокаторами.
Противопоказания для проведения рН-метрии являются общепринятыми.
2.1 Методы, используемые в педиатрической практике
2.1.1 Метод внутрижелудочной экспресс рН-метрии
Метод адаптирован для детского возраста, в его основу положены основные принципы оценки базального и тощакового кислотообразования соответственно фазам пищеварения.
Методика проведения исследования.
Перед исследованием проводится калибровка прибора и проверка рН-метрического зонда. Больному натощак вводится зонд. Длина зонда измеряется по стандартным показателям (от мочки уха до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка). Во время введения зонда с расстояния 10 см (метка на зонде) производят одноразовые замеры показателей рН через 1 см, время введения не более 3 минут. Всего производится 20 замеров. Полученные данные вводятся в бланк компьютерного анализа. Зонд остается в желудке в течение 10 минут (базальное время рефлекса). Через 10 минут зонд извлекается из желудка, фиксация замеров происходит через каждый сантиметр перемещения зонда в интервале 1 - 2 секунды. Полученные данные вводятся в бланк компьютерного анализа. Настоящий метод рН-метрии удобно реализовать при помощи ацидогастрометра типа АГМ-01. Алгоритм получения данных представлен на схеме 1.
2.1.2 Лекарственная рН-метрия
Лекарственная рН-метрия используется для определения показаний для назначения препаратов кислотоблокирующего действия и контроля эффективности терапии (тощаковое и базальное кислотообразование). Алгоритм оценки результатов - на схеме 2. Пример приведен в Приложении.
Методика проведения исследования:
* Больной принимает препарат в возрастной дозе, через 20 минут повторяется экспресс рН-метрия (по отдельным показаниям проводится повторное исследование через 60 и 120 минут).
* Больной принимает препарат вечером в возрастной дозе, исследование проводится утром по стандартной методике экспресс рН-метрии.
2.1.3 Мониторинг кислотообразования
Длительное динамическое наблюдение за состоянием желудочного кислотобразования используется для:
1. определения рефлюксов дуоденального содержимого в желудок и показаний для применения препаратов прокинетического действия;
2. определения рефлюксов желудочного содержимого в пищевод и показаний для применения препаратов прокинетического действия;
3. изучения индивидуальных особенностей биоритмов больного ребенка;
4. определения пиков гиперацидности и показаний для применения кислотоблокирующих препаратов.
Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности ("Гастроскан-24"), состоящая из носимого блока регистрации рН, к которому подсоединяется рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с соответветствующим программным обеспечением. На панели носимого блока расположены специальные кнопки, на которые нажимает больной при приеме лекарства, пищи, изменении положения тела, болях, диспептических расстройствах. По окончанию исследования данные, записанные в память блока, переносятся в компьютер, где и проводится их дальнейшая обработка, включающая анализ частоты и длительности рефлюксов, пиков гиперацидности, изменения состояния внутрижелудочного рН при болевом и диспептическом синдромах.
Этот метод является наиболее универсальным методом исследования и должен использоваться в стационарах гастроэнтерологического профиля.
2.1.4. Эндоскопическая топографическая рН-метрия
Недостатком вышеописанных методов изучения желудочного кислотообразования является относительная достоверность данных о кислотности секрета без визуального контроля зон замера. В основу метода эндоскопической рН-метрии положен анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании. Метод оценки результатов представлен в таблицах 1 и 2.
Топографически желудок разделяется на две функционально активные зоны - тело желудка и антральный отдел. Отличия зон заключаются в особенностях значения пристеночного рН.
Больному натощак при проведении эндоскопии проводится изучение функционально активных зон желудка и двенадцатиперстной кишки путем замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопический рН-метрический зонд.
Методика эндоскопической топографической рН-метрии.
1. Провести рабочую часть рН-метрического зонда с измерительным электродом через биопсийный канал эндоскопа до уровня его выходного отверстия на дистальном конце. Желательно это сделать заранее, до начала исследования. Это предотвратит возможный контакт электрода с густой слизью желудочного содержимого, попадающей в биопсийный канал при отсасывании и способной изменить показания рН-метра. При проведении рН-метрии во время выполнения эндоскопического исследования перед введением электрода, биопсийный канал эндоскопа следует промыть 20 мл стерильной дистиллированной воды, вводя ее в просвет канала шприцем.
2. Для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка эндоскопом и снятия более достоверных результатов, эндоскопическое исследование следует проводить с минимальной инсуфляцией воздухом.
3. Определение рН следует проводить под контролем зрения с умеренным давлением электродом на слизистую оболочку (до появления легкого воронкообразного "кратера" диаметром до 0,6 см и глубиной до 0,2 см вокруг электрода).
4. Контакт электрода со слизистой оболочкой проводится в течение 5 - 10 с. Результаты измерения фиксируются и считываются с индикатора ацидогастрометра. При отсутствии контакта показания рН будут неверными и могут иметь значения ниже 0,9.
5. Значения рН могут изменяться в зависимости от давления зонда на слизистую оболочку и от угла атаки зонда к поверхности слизистой оболочки. Для более достоверного снятия показаний рекомендуется проводить троекратное измерение рН в каждой контрольной точке и высчитывать средний результат.