Материал: акушерство и гинекология ГОСЫ 2020

12. Лечение ИЦН:

1) хирургическая коррекция:

а) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;

б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;

в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.

2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.

Самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний - прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.

Этиология:

1) пато­логия матки - аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро­гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома

2) аномалии хромосомного аппарата - структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.

3) иммунологические нару­шения - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам

4) эндокринная патология - гипофункция яичников и др.

5) инфекционные факторы - хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами

6) соматические заболевания и интоксикации

7) психогенные факторы

8) осложненное течение беременности.

Патогенез. Любая из причин в конеч­ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ся шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.

Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.

При начавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.

Диагностика.

1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

3. Лабораторные и инструментальные методы.

а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин че­ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л.

в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.

1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкиды­ша. Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).

б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.

в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни­стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун­кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб­ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте­чением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат.

д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развива­ющегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальваниза­ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину­соидального тока.

е) лечение ИСН (см. выше)

2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.

3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.

4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.

138. Подготовка к плановым и экстренным гинекологическим операциям.

Подготовка гинекологических больных к операции осуществля­ется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период.

а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в ам­булаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

- решение вопроса о целесообразности оперативного вмешатель­ства

- определение объема оперативного вмешательства

- необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

2) специальная подготовка:

- обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализа­ции патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки - расши­ренная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гисто­логическим исследованием;

б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим иссле­дованием эндометрия;

в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, опре­деление уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовид­ной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходи­мость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоско­пическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероско­пия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюш­ной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследо­вание мочевыводящей системы (консультация уролога, экскретор­ная урография, УЗИ).

- психопрофилактичес­кая подготовка больной к операции

- физическая подготовка с использованием природных и преформированных фак­торов.

- медикаментозная подготовка (с на­значением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной па­тологией имеет свои специфические особенности: необходимо тща­тельное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на кор­рекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

В условиях стационара:

а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

- принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

- в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

- определяется медицинский персонал, участвующий в проведе­нии операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических по­ложений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

- ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

- физиопрофилактические мероприятия осуществляются ком­плексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

- перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

- подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

- вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вме­шательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

- подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего прово­дятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в течение не­скольких недель

- по специальной методике осуществляется подго­товка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких ми­нут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септиче­ский шок и т.д.):

- выполняют лишь крайне необ­ходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирова­ние крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролит­ный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

- в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осу­ществляется одновременно с проводимым оперативным вмеша­тельством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

139. Ведение послеоперационного периода у гинекологических больных.

Послеоперационный период - это время, прошедшее от мо­мента операции до выздоровления или перевода больной на инва­лидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и воздействием наркотических препаратов во время операции.

В целом послеопера­ционное состояние больной следует рассматривать как "послеопера­ционную болезнь" - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а вы­ход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной.

Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим сдвигам в орга­низме, отражающим его ответную реакцию на операционную трав­му. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиаль­но операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболиче­ских реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы:

а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышенный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболичес­кая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций (актива­цией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.), клинически характеризуется комплексом системных синдромов: