7. Планирование семьи. Социальные и медицинские аспекты абортов. Показания для прерывания беременности.
Планирование семьи — комплекс медицинских, социальных и юридических мероприятий, проводимых с целью рождения желанных детей, регулирования интервалов между беременностями, контроля времени деторождения, предупреждения нежелательной беременности. Планирование семьи включает в себя подготовку к желанной беременности, обследование и лечение бесплодных пар, контрацепцию, прерывание нежелательной беременности.
Перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:
1. инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локализации, ВГ, сифилис, ВИЧ, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности);
2. злокачественные новообразования всех локализаций-
3. Болезни эндокринной системы (тяж и среднетяж. дифф. токс. зоб, врожденный и приобретенный гипотиреоз, осложн-й СД, гипер- и гипопаратиреоз, несахарный диабет, активная форма синдрома Иценко-Кушинга, феохромоцитома);
4. заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, талассемия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения, геморрагический капилляротоксикоз);
5. психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические и аффективные психозы, невротические расстройства, хронический алкоголизм, токсикомания, умственная отсталость, прием психотропных средств во время беременности);
6. болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, наследственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпилепсия, миастения, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли мозга, отслойка сетчатки, глаухома, отосклероз, врожденная глухота и глухонемота);
7. болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь ПБ — III стадии (по А.Л.Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни],
8. болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэкта-тическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэк-томии или лобэктомии);
9. болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистрофия печени, желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, нарушения всасывания в кишечнике);
10. болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, протекающий с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертен-зией, двусторонний гидронефроз, гидронефроз единственной почки, поли-кистоз почек, стеноз почечной артерии, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии);
11. осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный занос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся комплексному лечению в стационаре, неукротимая рвота беременных, критическое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока, хорионэпи-телиома);
12. болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые формы дерматозов беременных);
13. заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (осте-охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартерпит);
14. врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбрно- и фетотоксическое действие);
15. физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершеннолетие, возраст женщины 40 лет и старше);
Искусственное прерывание беременности у женщины, признанной в установленном порядке недееспособной, проводится независимо от срока беременности при наличии медицинских показаний с письменного согласия ее опекуна.
Искусственное прерывание беременности у женщины, не способной по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, проводится при наличии медицинских показаний с письменного согласия лиц, указанных в абзаце четвертом части второй статьи 18 настоящего Закона.
Перечень соц показаний к прерыванию бер-сти:
Беременность в результате изнасилования.
Желание женщины
Многодетность (число детей 3 и более).
Наличие в семье ребенка-инвалида,
Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые, и по-дострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные процессы экстрагенитальнон локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания. Вопрос о прерывании беременности в последующем решается врачом в зависимости от результатов проводимого лечения и срока беременности.
8. Анатомо-физиологические особенности женского организма в различные возрастные периоды.
ериод полового созревания девочки. Период полового созревания занимает около 10 лет. Его возрастными границами являются 7(8)—17(18) лет. В течение этого времени, помимо созревания репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, формирование телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. Физиологический период полового созревания протекает в строго определенной последовательности. В препубертатном периоде (7—9 лет) отмечается скачок роста, появляются первые признаки женской фигуры: округляются бедра, начинает формироваться женский таз, утолщается слизистая оболочка влагалища. В 1-ю фазу пубертатного периода (10—13 лет) начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка. Этот период завершается первой менструацией — менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину. Во 2-ю фазу пубертатного периода (14—17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл становится нормальным (двухфазным), прекращается рост тела в длину и окончательно формируется женский таз.
Половая зрелость наступает к 16—18 годам, когда весь организм женщины окончательно сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.
Период половой зрелости. Период половой зрелости, или репродуктивный период, занимает около 30 лет —с 16—18 до 45 лет. В этот период у женщины функционирует двухфазный менструальный цикл. Его физиологический механизм очень сложен. В упрощенном виде его можно представить следующим образом. В подкорковой зоне головного мозга происходит пульсирующая секреция специальных химических веществ (нейросекретов), которые по кровеносной системе попадают в переднюю долю гипофиза. вырабатываются два вида так называемых гонадотропных гормонов: лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Эти гормоны, попадая в кровь, действуют на яичник, стимулируют рост фолликула, в котором начинают вырабатываться половые гормоны (эстрогены) и происходит созревание яйцеклетки. Повышение продукции ЛГ и ФСГ в середине менструального цикла (II—15-и день) приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки в брюшную полость (1-я фаза цикла). На месте фолликула; возникает желтое тело, в котором начинается продукция гормона желтого тела прогестерона (2-я фаза цикла). Под действием эстрогенных гормонов в слизистой оболочке матки происходят восстановление и рост клеток эпителия функционального слоя слизистой оболочки матки (1-я фаза цикла). После овуляции и начала продукции гормона желтого тела (прогестерона) в слизистой оболочке матки появляются железы, которые заполняются секретом (2-я фаза цикла, 15-28-й день).
Если оплодотворение не наступило, то происходит увядание желтого тела, уменьшается, а затем прекращается выработка прогестерона. Это приводит к омертвению функционального слоя слизистой оболочки матки, и она начинает отторгаться — начинается менструация. В это время в результате изменения концентрации в крови половых гормонов яичников вновь начинаются очередной процесс выработки нейросекретов в передней доле гипофиза, развитие нового фолликула и созревание очередной яйцеклетки в яичнике. Все эти сложные процессы регулярно происходят в организме здоровой женщины в течение всего периода половой зрелости. Менструальный цикл — циклические изменения в репродуктивной системе женщины от 1-го дня предыдущей менструации до 1-го дня очередной менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла 21—35 дней.
Климактерический период. В настоящее время взамен терминов "климакс" и "менопауза" приняты следующие:
пременопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы;
менопауза — период отсутствия менструаций. Последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года;
перименопаузальный период — постменопаузальный период и 2 года после менопаузы;
постменопаузальный период начинается после менопаузы и длится до конца жизни.
К 45 годам у женщины угасает детородная, а к 55 годам — гормональная функция репродуктивной системы.
Пременопаузальный период жизни характеризуется высокой социальной активностью женщины, обусловленной накопленным жизненным опытом, знаниями и т.д. Вместе с тем в этом возрасте снижаются защитные силы организма, повышается неинфекционная заболеваемость, постепенно нарастает масса тела на фоне выраженных изменений в репродуктивной системе. Начинается постепенное уменьшение гормональной функции яичников, которое характеризуется наступлением менопаузы. В результате нарушения функции яичников возникают кровотечения из измененной слизистой оболочки матки.
В постменопаузе продолжается прогрессивное снижение гормональной функции яичников. При этом идут процессы инволюции не только в органах репродуктивной системы, но и во всех других органах и системах. Уменьшается матка, слизистая оболочка влагалища истончается, складчатость уменьшается, появляется сухость влагалища. Происходят атрофические изменения в мочевом пузыре, мочеисдускательном канале, мышцах тазового дна. Это ведет к недержанию мочи при напряжении, опущении стенок влагалища и матки. Существенно изменяется обмен веществ с избыточным отложением подкожного жира. Повышается свертываемость крови вследствие снижения выработки эстрогенных гормонов, начинаются потеря костями кальция, уменьшение костного вещества. Все это ведет к тяжелым последствиям: остеохондрозу, переломам трубчатых костей и наиболее опасному из них ~ перелому шейки бедра.
9. Физиологические изменения эндокринной системы у беременных.
Эндокринные изменения в материнском организме обусловлены возникновением новой сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции в яичнике - желтое тело беременности. Под воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле происходит синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит важная роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности. С 3-4-го мес беременности желтое тело подвергается инволюции и его гормональную функцию берет на себя плацента. По мере развития плода начинает работать его собственная эндокринная система, которая также влияет на гормональный статус беременной.
Гипофиз: объем передней доли гипофиза постепенно увеличивается по мере прогрессирования беременности (до 35%), что обусловлено гиперплазией пролактинсекретирующих клеток под влиянием высокого уровня эстрогенов. Уровень пролактина во время беременности возрастает в 10 раз, что связано с увеличением содержания эстрогенов и прогестерона и направлено на подготовку организма беременной к лактации. Угнетение продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов происходит под влиянием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона. Содержание в крови соматотропного и антидиуретического гормона не изменяется во время беременности. При неизмененном уровне адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения плацента секретирует собственный АКТГ и кортикотропин-рилизинг гормон.
Задняя доля гипофиза в отличие от передней доли во время беременности не увеличивается, в ней накапливается образующийся в гипоталамусе окситоцин, синтез которого резко возрастает к концу беременности и в родах.
Надпочечники: происходит гиперплазия коры надпочечников и увеличивается кровоток в них. Постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке крови, в 2-3 раза возрастает содержание как свободного, так и связанного кортизола, но суточные колебания уровня АКТГ и кортизола такие же, как и вне беременности. Отмечается 2-3-кратное повышение уровня ангиотензина II и 2-4-кратное увеличение активности ренина плазмы крови беременной. Содержание альдостерона в плазме и моче матери увеличивается в 3 раза в I триместре и в 10 раз - к III триместру беременности. С 26-27 нед внутриутробного развития надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды.
10. Физиологические изменения системы гемостаза у беременных.
Система гемостаза находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).
Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и X, повышено. Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).
Фибринолитическая активность крови снижена. Концентрация эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III и протеин С) снижена.
Повышение свертываемости крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов. Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный расширением вен и замедлением кровотока в них. Возможно варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой).
11. Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы у беременных.
Сердечно-сосудистая система во время беременности претерпевает значительные изме-нения. Основным моментом физиологической адаптации к беременности является снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это обусловлено вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином.
Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Увеличение сердечного выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной: у лежащей на спине женщины сдавление нижней полой вены беременной маткой вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода (синдром сдавления нижней полой вены).
ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру. При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.
В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.
Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК, содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.
Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее значительное увеличение происходит к 34 нед.
На фоне преобладающего увеличения объема плазмы над объемом форменных элементов наблюдается пониженная концентрация гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.
Для синтеза гемоглобина и некоторых ферментов во время беременности возрастает потребность в железе (в 2-3 раза) и фолиевой кислоте (в 10-20 раз). Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови (до 9000- 15000 мкл-1) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм).
Количество тромбоцитов во время беременности, как правило, не меняется.
Система гемостаза находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).
Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и X, повышено. Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).
Фибринолитическая активность крови снижена. Концентрация эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III и протеин С) снижена.
Повышение свертываемости крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов. Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный расширением вен и замедлением кровотока в них. Возможно варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой)
12. Физиологические изменения мочевыделительной системы у беременных.
Существенные изменения претерпевают процессы кровоснабжения почек. Особенностью почечного кровотока является его увеличение в I триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Такое снижение почечного кровотока может рассматриваться как своеобразная приспособительная реакция, которая дает возможность другим органам в конце беременности получать дополнительное количество крови. Снижение почечного кровотока может лежать в основе активации юкстагломерулярного аппарата почек с гиперсекрецией ренина и ангиотензина. Параллельно изменениям кровоснабжения почек меняется и клубочковая фильтрация, которая значительно возрастает в I триместре беременности (на 30—50 %), а затем постепенно снижается. Фильтрационная способность почек во время беременности возрастает, в то время как канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без существенных изменений. Такое уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции воды и электролитов способствует задержке жид-кости в организме беременной, что проявляется пастозностью тканей на нижних конечностях в конце беременности,
физиологические изменения почек и мочевых путей во время беременности: гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение гемодинамики в почках и лоханках, сдавление мочеточников (в большей мере правого) увеличенной маткой, мочекаменная болезнь, пороки развития почек и мочевых путей. Результатом становятся стаз мочи и возникновение рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Пиелонефриту во время беременности может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2-10% беременных. О бессимптомной бактериурии говорят при росте более 100 000 колоний после посева 1 мл мочи. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита.
Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.
Клиника пиелонефрита у беременных не отличается от таковой у небеременных, заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. Для диагностики пиелонефрита во время беременности используют стандартные методы исследования (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, УЗИ).
Лечение острого пиелонефрита у беременных, которое проводится в условиях стационара совместно с терапевтом и урологом, направлено в первую очередь на восстановление нарушенного пассажа мочи. Улучшению оттока мочи способствуют коленно-локтевое положение по 5-10 мин несколько раз в день, сон на "здоровом" боку, спазмолитики. Контроль степени расширения почечных лоханок осуществляют при УЗИ, что позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микробной флоры и срока беременности. В I триместре допустимо применение препаратов пенициллинового ряда (ампициллин, карбенициллин, пенициллин, ампиокс). После 15 нед беременности возможности антибактериальной терапии значительно шире: цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолонов. В послеродовом периоде лечение проводится теми же препаратами, за исключением эритромицина, так как он выделяется с грудным молоком.
Наряду с антибактериальными препаратами широко используют фитотерапию: фитолизин, толокнянку, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс. Показано обильное питье.
При тяжелых состояниях широко применяют инфузионную терапию (кристаллоиды) под контролем диуреза. Длительность лечения должна быть не менее 2-3 нед.
Показаниями к прерыванию беременности являются сочетание пиелонефрита с тяжелым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям.
13. Развитие эмбриона и плода. Фетоплацентарная система. Строение и функции плаценты.
В эмбриогенезе человека выделяют 4 периода:
1. Начальный (1 неделя развития, до момента имплантации зародыша в слизистую матки).
2. Эмбриональный (2-8 недели).
3. Предплодный (9-12 недели).
4. Плодный (13 неделя – рождение)
Во внутриутробном развитии человека условно различают два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный).
Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10 - 12 недель беременности. Первые три недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклетки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важнейших органов и систем, происходит формирование туловища, головы, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим похожую на ребенка конфигурацию.
Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характеризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и ребенка после рождения.