Клопидогрел
Механизм действия клопидогрела заключается в блокаде рецепторов к аденозиндифосфорной кислоте (АДФ) на поверхности тромбоцитов, что уменьшает их агрегацию.
Назначение клопидогрела показано в первую очередь больным с высоким риском смерти и развития инфаркта миокарда. В первые сутки назначают нагрузочную дозу 300 мг (4 таблетки) клопидогрела, затем препарат применяют в дозе 75 мг/сут. Продолжительность лечения клопидогрелом составляет от 1 до 9 мес.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Тактика ведения зависит от степени риска смерти и развития инфаркта миокарда.
Высокий риск
Показаны следующие мероприятия.
1. Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками.
2. Назначение ацетилсалициловой кислоты.
3. Введение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного).
4. Назначения клопидогрела.
5. Назначение в-адреноблокаторов (при противопоказаниях применяют блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем).
6. Применение нитратов.
7. При наличии серьёзных нарушений ритма сердца, нестабильности гемодинамики, появлении ранней постинфарктной стенокардии, а также при аортокоронарном шунтировании в анамнезе рекомендуют проведение коронарографии.
В соответствии с международными рекомендациями и Рекомендациями ВНОК (2003), коронарографию необходимопроводить у всех больных высокого риска при первой возможности.
По результатам коронарографии и при наличии возможности проводят экстренную реваскуляризацию миокарда (баллонную коронарную ангиопластику, коронарное стентирование, коронарное шунтирование).
Низкий риск
Показаны следующие мероприятия.
1. Назначение ацетилсалициловой кислоты.
2. Назначение клопидогрела.
3. Применение в-адреноблокаторов (при противопоказаниях назначают блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем).
4. Назначение нитратов (при необходимости).
5. Применение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) - его отменяют через 12 ч, если динамика ЭКГ отсутствует, а концентрация тропонинов при повторном анализе крови в течение 12 ч от поступления не увеличена.
ПРОВЕДЕНИЕ СТРЕСС-ТЕСТА
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2002) и ВНОК (2003), у больных низкого риска на 3-7-е сутки после характерного приступа при отсутствии повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендовано выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического) для оценки риска развития неблагоприятных событий. При выявлении значительной ишемии миокарда планируют коронарографию, по результатам которой проводят вмешательство на венечных артериях (баллонную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование).
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
В течение 1 мес после выписки из стационара необходимо наблюдение за пациентом у кардиолога (или терапевта). В амбулаторных условиях рекомендован приём следующих ЛС.
1. Ацетилсалициловая кислота в дозе от 75 до 325 мг/сут неопределённо долго.
2. в-Адреноблокаторы (метопролол, атенолол), при противопоказаниях к ним - блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем): в индивидуально подобранной дозе в течение года (при их хорошей переносимости).
3. Клопидогрел в дозе 75 мг/сут. По мнению Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, учитывая финансовую сторону вопроса, лечение клопидогрелом при остром коронарном синдроме нужно начинать как можно раньше при поступлении и продолжать по крайней мере 1 мес (желательно до 9 мес). При проведённом вмешательстве на венечных артериях лечение клопидогрелом рекомендовано продолжать в течение 1 года.
4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) в дозе 10 мг/сут. При лечении статинами целевое содержание общего холестерина должно быть не более 4,5 ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности - не более 2,5 ммоль/л.
Для лечения больных с острым коронарным синдромом в анамнезе (тем более при сочетании ИБС с АГ) могут быть использованы и ингибиторы АПФ, доказавшие свою эффективность в лечении стабильной стенокардии напряжения.
При возобновлении приступов стенокардии показана коронарография для определения дальнейшей тактики ведения (при наличии финансовой и технической возможностей, а также при согласии больного).
29. Нестабильная стенокардия: этиология, патогенез, классификация
Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ подъём сегмента ST также не регистрируется. Выброс в кровоток маркёров некроза миокарда не происходит ввиду отсутствия некроза как такового.
К нестабильной стенокардии относят несколько клинических ситуаций.
1. Впервые возникшая стенокардия напряжения - стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 мес пациент стал замечать проявления, соответствующие III или IV функциональному классу стенокардии, что значительно ограничивает физическую активность.
2. Прогрессирующая стенокардия - стенокардия имелась ранее, но в последние 2 мес функциональный класс увеличился до III и более, приступы стали чаще или сильнее либо продолжительнее по времени.
3. Дополнительно к нестабильной относят стенокардию, которая стала возникать впервые в покое, и стенокардию, которая стала возникать впервые в ночное время.
Этиология и патогенез нестабильной стенокардии.
Этиология нестабильной стенокардии аналогична этиологии стенокардии напряжения. Основной механизм развития нестабильной стенокардии - разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Наличие тромба в венечной артерии препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники нестабильной стенокардии.
Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы.
30. Нестабильная стенокардия: клиническая картина, принципы лечения
Клинические варианты нестабильной стенокардии
1. Впервые возникшая стенокардия в течение месяца с момента ее появления. Характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни или после длительного безприступного периода, особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект нитроглицерина. Дебют болезни имеет несколько вариантов. Первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными. В следующем варианте приступы нагрузочной стенокардии быстро нарастают по частоте, интенсивности, зачастую сочетаются с болями за грудиной в покое. Третий вариант появления стенокардии характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, которые, как правило, более длительны от 5 до 15 мин., могут рецидивировать, иногда сочетаются с приступами стенокардии при нагрузке. Прогностическая значимость различных вариантов дебюта стенокардии неодинакова. Прогноз наиболее неблагоприятен в тех случаях, когда имеется прогрессирующее течение с частыми и затяжными приступами стенокардии с изменениями на ЭКГ.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения. Обычно больные указывают день (дату) увеличения частоты, интенсивности загрудинных болей, отмечают снижение эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. К этому варианту следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии в покое. Нередко появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы левожелудочковой недостаточности.
3. Спонтанная стенокардия - возникновение одного или нескольких длительных (более 15 мин.) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.
4. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток, нередко их сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма. Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную ишемию миокарда. Изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки. В основе этого типа стенокардии лежит спазм как измененных, так и в значительной степени пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Прогноз неблагоприятный. У большинства больных в ближайшие 2-3 месяца может развиться трансмуральный ИМ.
5. Постинфарктная (возвратная, перинфарктная) стенокардия (ПСК) - возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ [19, 27, 28]. Часто ее разделяют на раннюю и позднюю постинфарктную стенокардию. В первом случае сроки ее возникновения условно ограничены 2 неделями от момента развития ИМ, во втором - более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуюто том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп. При наличии ранней ПСК летальность больных; перенесших ИМ, в течение 1 года повышается с 2 до 17-50% . Основным осложнением прямо связанным с ПСК, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных. Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфарктобуславливающей коронарной артерии (т.е., вероятно, чаще один сосуд ответственен за развитие некроза миокарда и расширение зоны инфарцирования). Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза.
6. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т. У больных с ИМ без зубца Q менее выражены болевой синдром и нарушения функции левого желудочка, реже наблюдаются тяжелые нарушения ритма, сердечная недостаточность, чем у больных ИМ с зубцом Q на ЭКГ. Ближайший прогноз у больных с ИМ без зубца Q благоприятнее, чем у больных с зубцом Q. Однако эволюция ИМ без Q-зубца более нестабильна и характеризуется возможностью распространения некроза, что существенно может ухудшить прогноз. За рубежом давно признано, что ИМ без зубца Q стоит ближе к нестабильной стенокардии, чем к трансмуральному ИМ. В нашей стране есть и сторонники относить мелкоочаговый ИМ к НСК, и противники этого мнения.
7. Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.
Лечебная тактика при нестабильной стенокардии.
Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.
Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. В этой связи лечебная тактика при НСК определяется основными патогенетическими механизмами её развития. Как уже говорилось, основным механизмом в большинстве случаев является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации тромбоцитов, их агрегации и формированию тромба, что приводит к частичной или полной закупорке коронарного сосуда. Поэтому лечение следует начинать с приёма ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.
Аспирин даётся в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 160 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды. При раннем его применении число развившихся ИМ снижается более чем на 50 % по сравнению с плацебо . Аспирин используется у всех больных НСК при отсутствии противопоказаний. Известно, что наиболее широкое использование аспирина ограничивается его существенным недостатком -- он способен вызывать поражение слизистой желудка с воспалительной её реакцией, образование эрозий и язв. Эту проблему положительно решают относительно новые формы препарата, таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, поэтому слизистая желудка защищена от действия активного вещества. При использовании кишечно-растворимых форм АСК максимальное действие наступает через 3-4 часа после приёма внутрь. Первоначальная доза составляет 300 мг (3 таблетки по 100 мг или 1 таблетка -- 300 мг); первую дозу следует разжевать с целью быстрого всасывания в полости рта, при этом антитромбоцитарный эффект наступает через 15 мин. Последующие дни осуществляется обычный приём внутрь по 100--200 мг/сут.