* На начальной ЭКГ подъём сегмента ST не регистрируется. У большинства больных в последующем также не появляются патологические зубцы Q - у таких пациентов диагностируют инфаркт миокарда без зубца Q.
* Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии только обнаружением в крови (повышением концентрации) маркёров некроза миокарда.
Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ подъём сегмента ST также не регистрируется. Выброс в кровоток маркёров некроза миокарда не происходит ввиду отсутствия некроза как такового.
К нестабильной стенокардии относят несколько клинических ситуаций.
1. Впервые возникшая стенокардия напряжения - стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 мес пациент стал замечать проявления, соответствующие III или IV функциональному классу стенокардии, что значительно ограничивает физическую активность.
2. Прогрессирующая стенокардия - стенокардия имелась ранее, но в последние 2 мес функциональный класс увеличился до III и более, приступы стали чаще или сильнее либо продолжительнее по времени.
3. Дополнительно к нестабильной относят стенокардию, которая стала возникать впервые в покое, и стенокардию, которая стала возникать впервые в ночное время.
ЖАЛОБЫ
Для диагностики острого коронарного синдрома важен предшествующий анамнез ИБС.
Типичные признаки. В типичных случаях острого коронарного синдрома возникает болевой синдром продолжительностью более 15 мин. Для своевременной диагностики существенны жалобы на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в покое.
Атипичные признаки чаще всего наблюдают у лиц старше 75 лет, молодых людей до 40 лет, больных сахарным диабетом, а также у женщин. Возможны следующие симптомы.
* Боль в покое.
* Боль в эпигастральной области.
* Остро развившиеся расстройства пищеварения.
* Колющая боль в грудной клетке.
* Боль в грудной клетке с признаками, характерными для плеврита.
* Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭКГ выступает одним из основных методов диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента STи изменения зубца Т. Желательна запись ЭКГ во время болевого синдрома. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома - сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике.
Для оценки ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром важны два обстоятельства.
* Вне болевого синдрома ЭКГ-изменения могут отсутствовать.
* Наличие неизменённой ЭКГ не исключает диагноза острого коронарного синдрома.
Если при наличии характерного болевого синдрома изменения ЭКГ при динамическом её изучении не обнаружены, следует исключать в том числе некардиальные причины болей.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Показаны проведение общего анализа крови [содержание лейкоцитов, выведение лейкоцитарной формулы, содержание эритроцитов, концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)], а также определение биохимических показателей [тропонинов, МB*-фракции креатинфосфокиназы (КФК), глюкозы].
* Читается как "МБ".
Маркёры некроза миокарда. Для разграничения инфаркта миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардии в рамках острого коронарного синдрома необходимо определение концентрации сердечных тропонинов (качественное или количественное).
* При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST оценка содержания cердечных тропонинов Т и I более предпочтительна, чем определение MB-изофермента КФК, ввиду более высоких показателей специфичности и чувствительности тропонинов.
* Определение концентрации тропонина Т в клинической практике более удобно, чем оценка содержания тропонина I.
При обнаружении повышенного содержания в крови тропонинов или MB-КФК их определение необходимо проводить повторно в течение 12 ч после сильного болевого синдрома с целью подтверждения некроза миокарда. Через 24 ч от начала болевого синдрома при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST информативность маркёров некроза миокарда значительно снижается - они могут быть отрицательными.
Глюкоза. Наряду с маркёрами некроза миокарда необходимо определить концентрацию глюкозы в крови для оценки углеводного обмена, нарушения которого существенно отягощают течение заболевания.
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Разделение больных по степени риска имеет важное значение для тактики ведения пациентов (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2002; ВНОК, 2003).
Высокий риск смерти или развития инфаркта миокарда характерен при наличии следующих показателей в течение периода начального наблюдения (8-12 ч).
* Повторные эпизоды ишемии миокарда (повторные боли или динамика сегмента ST).
* Ранняя постинфарктная стенокардия.
* Повышение в крови содержания тропонина T или I (либо MB-фракции КФК).
* Нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности).
* Серьёзные нарушения ритма сердца (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).
* Сахарный диабет.
* Изменения ЭКГ, не позволяющие оценить отклонения сегмента ST.
Низкий риск смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время прогнозируют в следующих ситуациях.
* Нет повторных болей за период наблюдения.
* Нет депрессии и подъёма сегмента ST на ЭКГ, но выявляют либо инверсию зубца Т, либо сглаженные зубцы Т, либо неизменённую ЭКГ.
* Нет повышения концентрации тропонинов или других маркёров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 ч) определении.
ЛЕЧЕНИЕ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Больного с острым коронарным синдромом госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 24 ч. Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) зависит от тяжести состояния больного, динамики ЭКГ, анализов крови и биохимических показателей.
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Для лечения острого коронарного синдрома применяют несколько групп ЛС.
1. Нитраты.
2. в-Адреноблокаторы.
3. Блокаторы медленных кальциевых каналов.
4. Антитромботические антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (для внутривенного введения) - абциксимаб, эптифибатид.
5. Антитромботические антитромбиновые препараты: гепарин натрий, низкомолекулярные гепарины - эноксапарин натрий, надропарин кальций, далтепарин натрий.
Тромболитическая терапия, показанная при подъёме сегмента ST, описана ниже в разделе "Инфаркт миокарда".
Нитраты
У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (обычно проявляющимися болевым синдромом) целесообразно внутривенное применение нитратов. Дозу следует постепенно увеличивать ("титровать") до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или артериальной гипотензии). При достижении эффекта (ослаблении или исчезновении симптоматики) нитраты для внутривенного введения заменяют на препараты для приёма внутрь (рекомендации ВНОК, 2003).
При внутривенном введении нитратов начальная скорость инфузии составляет 10 мкг/мин. Далее дозу увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин вплоть до появления реакции АД или положительной динамики симптоматики. Если эффект от введения нитратов со скоростью 20 мкг/мин отсутствует, "ступени" увеличения скорости могут составить 10 и даже 20 мкг/мин. Если интенсивность боли и других признаков ишемии миокарда уменьшается или проявления полностью исчезают, дозу не увеличивают. Если выраженность симптоматики не ослабевает, дозу увеличивают до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться, "ступени" увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - продлить.
в-Адреноблокаторы
в-Адреноблокаторы оказывают воздействие по двум направлениям.
* Снижение потребления кислорода миокардом из-за уменьшения ЧСС, систолического АД и постнагрузки, а также ослабления сократимости миокарда.
* Увеличение венечного кровотока за счёт улучшения диастолической перфузии, увеличения дистальной венечной перфузии, благоприятного эпикардиально-эндокардиального сдвига.
в-Адреноблокаторы рекомендуют применять всем больным с острым коронарным синдромом при отсутствии противопоказаний. Целевая ЧСС составляет 50-60 в минуту. У пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий в начале лечебных мероприятий предпочтителен внутривенный путь введения.
Препараты и дозы. Следует отметить, что нет доказательств того, что какой-либо конкретный в-адреноблокатор более эффективен.
* Пропранолол: начальная доза - 0,5-1 мг в/в. Через 1 ч препарат назначают внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 ч до суммарной дозы 360- 400 мг/сут.
* Метопролол: начальная доза составляет 5 мг (в/в за 1-2 мин) с повторным введением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг. Через 15 мин после последнего внутривенного введения показан приём внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Далее интервалы между приёмами могут быть увеличены. Поддерживающая доза составляет 100 мг 2- 3 раза в сутки.
* Атенолол: начальная доза для внутривенного введения составляет 5 мг; через 5 мин ещё 5 мг вводят в/в. Через 1 ч после последнего внутривенного введения назначают 50-100 мг атенолола внутрь с последующим приёмом 50-100 мг 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут и выше.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
* АВ-блокада I степени с длительностью интервала P-Q(R) более 0,24 сек.
* АВ-блокада II или III степени без работающего искусственного водителя ритма.
* Бронхиальная астма в анамнезе.
* Тяжёлая острая дисфункция левого желудочка с признаками сердечной недостаточности.
При противопоказаниях к назначению в-адреноблокаторов можно применять блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем.
Гепарин
В качестве антитромбиновой (антикоагулянтной) терапии острого коронарного синдрома рекомендовано применение нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов.
Нефракционированный гепарин. Основная опасность лечения нефракционированным гепарином - возникновение кровотечений самой разичной локализации. Для предотвращения этих опасных осложнений необходимо тщательное наблюдение за свёртывающей системой крови больного.
Рекомендуемый метод контроля безопасности терапии нефракционированным гепарином - определениеактивированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Определение времени свёртывания крови сцелью мониторинга безопасности гепаринотерапии использовать не рекомендуют.
Начальную дозу нефракционированного гепарина 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) вводят в/в болюсно, затем проводят инфузию со скоростью 12-18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч). Через 6 ч после начала введения гепарина натрия АЧТВ должно превышать контрольный показатель для лаборатории данного учреждения в 1,5-2,5 раза (АЧТВ нужно удерживать на этом уровне и в последующем). После определения АЧТВ скорость инфузии гепарина корригируют.
При возникновении кровотечения на фоне лечения нефракционированным гепарином вводят протамина сульфат в дозе от 30 до 60 мг в зависимости от предшествовавшей дозы гепарина натрия - 1 мг протамина сульфата связывает 100 ЕД гепарина натрия.
Низкомолекулярные гепарины - хорошая альтернатива нефракционированному гепарину, имеющая следующие преимущества.
* Относительная простота практического применения - препараты вводят подкожно каждые 12 ч, необходимость контроля АЧТВ отсутствует.
* Более высокое соотношение анти-Ха/анти-IIa активности (более выраженное антикоагулянтное действие).
* Меньшая чувствительность к тромбоцитарному фактору 4.
* Более предсказуемый антикоагулянтный эффект при меньшей частоте тромбоцитопений.
Препараты применяют в следующих дозах.
* Эноксапарин натрий - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч. Вначале можно ввести 30 мг внутривенно болюсно.
* Далтепарин натрий - п/к 120 МЕ/кг каждые 12 ч.
* Надропарин кальций - в/в болюсно 86 МЕ/кг, за этим вслед п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов.
Максимальная длительность терапии низкомолекулярным гепарином при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST не должна превышать 8 сут, поскольку, согласно результатам крупных научных исследований, продолжение лечения более 8 сут не увеличивает его эффективность, но повышает стоимость.
Для нейтрализации низкомолекулярного гепарина вводят 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД препарата.
Ацетилсалициловая кислота
Механизм действия ацетилсалициловой кислоты заключается в блокировании агрегации тромбоцитов посредством ингибирования циклооксигеназы-1 (и циклооксигеназы-2), необходимой в том числе для синтеза тромбоксана A2.
Лечение ацетилсалициловой кислотой более чем в 2 раза снижает риск смерти и развития инфаркта миокарда у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST. Это в том числе экономически выгодно, в связи с чем ацетилсалициловую кислоту следует назначать всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний. Первую дозу 250-500 мг необходимо разжевать (применяют таблетки, не покрытые оболочкой!). В дальнейшем ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75-325 мг 1 раз в сутки (внутрь). Низкие и средние дозы ацетилсалициловой кислоты (75-325 мг/сут) так же эффективны, как и высокие (1200 мг/сут).