Шпаргалка: Артериальные гипертензии: определение, патогенез

Таблица 11-3. Критерии диагностики ХСН

Для подтверждения диагноза ХСН необходим либо один большой, либо два малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием.

56. Хроническая сердечная недостаточность: немедикаментозное лечение

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г/сут, жидкости до 1-1,5 л/сут и оптимизацию физической активности. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать осторожно, поскольку в сочетании с приёмом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии. Больным необходимо регулярно измерять массу тела для коррекции дозы диуретических ЛС. Возможна умеренная физическая активность - ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в нед. Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния, так как в покое урежается ЧСС и уменьшается работа сердца. Необходимо создать состояние эмоционального комфорта, обеспечить нормализацию сна. Эффективность лечения больных с ХСН зависит не только от характера и тяжести клинических проявлений заболевания, но и в немалой степени - от осведомлённости больного о своем заболевании, его готовности выполнять рекомендации врача, активно участвовать в лечении, помочь как можно раньше распознать симптомы и признаки декомпенсации сердечной недостаточности.

57. Хроническая сердечная недостаточность: медикаментозное лечение.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Фармакотерапия ХСН должна соответствовать следующим требованиям: положительно влиять не только на клинические проявления заболевания, гемодинамику, морфофункциональные параметры сердца, толерантность к физической нагрузке, но и улучшать качество жизни больных с ХСН, снижать частоту госпитализаций и летальность.

К фармакотерапии предъявляют следующие требования:

* должна основываться на данных доказательной медицины;

* должна быть долгосрочной и комбинированной;

* лучше применять малые дозы препаратов, включённых в состав лекарственных комбинаций;

* должна приводить к улучшению качества жизни пациентов.

В соответствии с предъявляемыми требованиями к лечению и особенностями патогенеза ХСН назначают следующие группы ЛС: ингибиторы АПФ, диуретики, в-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, негликозидные препараты с положительным инотропным действием, антагонисты рецепторов ангиотензина II, периферические вазодилататоры, препараты метаболического действия.

Ингибиторы АПФ

Получены достоверные данные о свойствах ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование ХСН, снижать летальность, улучшать прогноз, увеличивать продолжительность и качество жизни больных с ХСН.

Бесспорные доказательства благоприятного влияния ингибиторов АПФ на прогноз жизни больных с ХСН впервые были получены в исследовании CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987). Результаты исследования показали, что в группе больных, применявших эналаприл, через 6 мес лечения отмечено снижение смертности на 40%, а к концу года - на 31%. Функциональный класс ХСН уменьшился у 42 и 21% больных под влиянием лечения эналаприлом и плацебо соответственно.

Через 6 мес исследование СONSENSUS II было прекращено из-за явного преимущества эналаприла в дозе 10-20 мг/сут по сравнению с плацебо у больных с ХСН. Эти данные впоследствии были подтверждены результатами крупных многоцентровых исследований SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction, 1991), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial II, 1993) и AIRE (Acute lnfarction Ramipril Efficacy Study, 1993), свидетельствующих о несомненном кардиопротективном действии ингибиторов АПФ у больных с ХСН.

Также доказана безопасность и положительное влияние на клиническую симптоматику, качество жизни и прогноз больных с ХСН каптоприла, периндоприла, лизиноприла.

Классификация

Количество ингибиторов АПФ увеличивается с каждым годом, сегодня имеется около 50 препаратов. Все ингибиторы АПФ с учётом химического строения можно разделить на 3 класса.

* Содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл.

* Содержащие карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл, периндоприл, беназеприл.

* Фосфорсодержащие: фозиноприл.

В лечении ХСН наиболее широко применяют каптоприл и эналаприл.

Существуют и фиксированные комбинированные формы ингибиторов АПФ: каптоприл+гидрохлоротиазид, эналаприл+гидрохлоротиазид.

Механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ при ХСН заключается в ослаблении нейрогуморальных вазоконстрикторного и антидиуретического звеньев, усилении вазодилатирующего компонента патогенеза при ХСН, расширении периферических сосудов, уменьшении пред- и постнагрузки на сердце, снижении АД и урежении ЧСС, уменьшении дилатации камер сердца, регрессе гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца), увеличении сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшении диастолического наполнения желудочков, диуретическом и нефропротективном действии, снижении клубочковой гипертензии, предотвращении электролитного дисбаланса и антиаритмическом эффекте, улучшении функции эндотелия и антиишемическим эффекте. Кроме того, ингибиторы АПФ обладают коронаролитическим и антиагрегационным свойствами, блокируют пролиферацию соединительнотканной стромы миокарда, оказывают гипогликемическое действие.

Ингибиторы АПФ при ХСН уменьшают преднагрузку благодаря снижению содержания в циркулирующей крови ангиотензина II и альдостерона, увеличению в тканях концентрации сосудорасширяющих кининов, что приводит к выведению избыточного количества натрия и воды и тем самым - к уменьшению венозного возврата и объёма желудочков.

Тактика лечения

Принципиальных отличий в эффектах от различных ингибиторов АПФ при лечении ХСН нет. Их следует назначать всем больным с ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка. При сборе анамнеза у больных следует уточнить, принимал ли больной их в прошлом и не вызывали ли они типичные для ингибиторов АПФ побочные эффекты - появление сухого кашля, ангионевротического отёка, чрезмерного снижение АД. Кроме того, необходимо исключить наличие у больного с ХСН аортального и митрального стенозов, констриктивного перикардита и обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии. Следует оценить функцию почек и электролитный баланс (определить содержание креатинина и калия в сыворотке крови).

Лечение ингибиторами АПФ начинают с малых доз. Затем дозу постепенно, под контролем самочувствия больного, значений АД, содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают до максимально переносимых. После приёма первой дозы ингибитора АПФ желательно наблюдать за больным в течение нескольких часов и повторно измерить АД.

Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН представлены в табл. 11-4.

Таблица 11-4. Ингибиторы АПФ для лечения ХСН

При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать рекомендации Европейского общества кардиологов (1997).

* Необходимо прекратить приём диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ.

* Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ.

* Лечение начинают с малых доз с постепенным их повышением.

* Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3-5 дней, затем каждые 3 и 6 мес.

* Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (можно назначать только при гипокалиемии).

* Нужно избегать сочетанного применения НПВП.

Противопоказания

Ингибиторы АПФ противопоказаны.

* Больным со стенозом почечных артерий. В этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек вследствие устранения компенсаторных механизмов активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

* Больным с гиперкалиемией во избежание её усугубления.

* В период беременности и лактации, так как препараты данной группы проникают через плаценту и их обнаруживают в молоке матери.

* Для больных с митральным и аортальным стенозами, гипертрофической кардиомиопатией.

* С осторожностью применяют у больных с выраженной ХПН, поскольку они выводятся почками и при изменении почечной экскреции нарушается их выведение.

Ингибиторы АПФ хорошо сочетаются с препаратами других групп, применяемых для лечения больных с ХСН: сердечными гликозидами, диуретиками, в-адреноблокаторами, препаратами положительного инотропного действия.

Следует обратить внимание на такое состояние, как артериальная гипотензия первой дозы ингибиторов АПФ у больных с ХСН. Снижение АД после начала терапии ингибиторами АПФ происходит вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. Развитию артериальной гипотензии первой дозы ингибиторов АПФ при ХСН способствуют такие факторы, как гипонатриемия и гиповолемия при терапии диуретиками, высокие дозы мочегонных средств, применение периферических вазодилататоров, исходно низкое систолическое АД (менее ‹100 мм рт.ст.), высокая активность ренина и альдостерона в плазме, пожилой возраст больных.

Необходимо избегать одновременного назначения препаратов, способных дополнительно снижать АД - вазодилататоров, антагонистов кальция. При необходимости и после стабилизации АД следует вернуться к применению указанных препаратов.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Одна из новых и недостаточно изученных групп ЛС, применяемая для лечения ХСН, - селективные антагонисты типа 1 рецепторов ангиотензина II.

Механизм действия

В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не подавляют активность кининазы II, разрушающей брадикинин (что обусловливает отсутствие таких побочных эффектов, как бронхоспазм, кашель, и выгодно отличает их от предыдущей группы препаратов), а понижают активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон на уровне клеточных рецепторов. В то время как ингибиторы АПФ ослабляют активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон, воздействуя лишь на превращение ангиотензина I в ангиотензин II под действием АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования. Действие антагонистов рецепторов ангиотензина II более избирательно. В отличие от ингибиторов АПФ, воздействующих на функциональную активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон и калликреин-кининовой системы, антагонисты рецепторов ангиотензина II подавляют активность только первой, не оказывая влияния на другие биологически активные системы организма.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II отличаются хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при лечении препаратами данной группы сравнима с таковой при назначении плацебо.

Классификация

Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов типа 1 по химической структуре выделяют три группы.

* Бифенилтетразолы (лозартан и его производные кандесартан и ирбесартан).

* Небифениловые тетразолы (эпросартан и др.).

* Негетероциклические соединения (валсартан).

Тактика лечения

При ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают только при непереносимости ингибиторов АПФ. При применении препаратов этой группы практически не возникают кашель и ухудшения функций почек. Тем не менее следует помнить, что у больных с ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II могут снижать АД.

Таблица 11-5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН