Предпочтение препаратам данной группы в качестве монотерапии следует отдавать при:
* высоком общем периферическом сопротивлении;
* дислипидемиях;
* сахарном диабете;
* доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Противопоказания к назначению б-адреноблокаторов перечислены ниже.
* Ортостатическая артериальная гипотензия в анамнезе.
* Склонность к отёкам.
* Тахикардия.
* Гемодинамически значимый стеноз устья аорты или митрального отверстия (в связи с наличием фиксированного минутного объёма вазодилатация может привести к значительной артериальной гипотензии).
* Инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения (вследствие возможного резкого снижения АД и гипоперфузии миокарда и головного мозга).
* Пожилой возраст (с возрастом нарушаются механизмы регуляции кровообращения, нередки синкопальные явления).
К недостаткам б-адреноблокаторов стоит отнести "феномен первой дозы" (выраженное снижение АД после первого приёма), ортостатическую артериальную гипотензию, длительный подбор дозы препарата, развитие толерантности (снижение эффективности ЛС), синдром отмены. Для предупреждения "феномена первой дозы" рекомендуют принимать ЛС лёжа с последующим пребыванием в данном положении в течение нескольких часов (лучше назначать на ночь).
Побочные действия б-адреноблокаторов: головокружение, сердцебиение, тошнота, отёки, ортостатическая артериальная гипотензия. Реже возникают сыпь, полиартриты, сухость во рту, заложенность носа, депрессия, приапизм, недержание мочи.
Препараты центрального действия
К препаратам этой группы относятся резерпин и содержащие его комбинированные препараты, метилдопу, клонидин, моксонидин, гуанфацин.
Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах (резерпин), стимуляции центральных б2-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и I1-имидазолиновых рецепторов (клонидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению общего периферического сопротивления, снижению ЧСС и сердечного выброса.
Препараты этой группы в основном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при:
* сахарном диабете и гиперлипидемии (не усугубляют метаболические нарушения);
* обструктивных заболеваниях лёгких (препараты не влияют на бронхиальную проходимость);
* выраженной гиперсимпатикотонии;
* гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию).
Метилдопу наиболее часто используют при лечении АГ у беременных.
Все препараты центрального действия противопоказаны при выраженной брадикардии, блокадах сердца (угнетение симпатической нервной системы приводит к преобладанию влияния парасимпатической нервной системы), нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, тяжёлых поражениях печени и почек, беременности и кормлении грудью, депрессивных состояниях. Метилдопа и резерпин противопоказаны при паркинсонизме, а моксонидин - при синдроме Рейно, эпилепсии и глаукоме.
При применении препаратов центрального действия побочные эффекты чаще возникают со стороны ЦНС (депрессия, сонливость, снижение внимания, усталость, головокружение, снижение либидо), но могут развиваться сухость во рту, заложенность носа, брадикардия.
* Резерпинсодержащие препараты имеют большое количество побочных эффектов, степень выраженности которых зависит от дозы ЛС (депрессия, усталость, сонливость, заложенность носа, образование язв желудка), и поэтому их не следует применять для длительного лечения АГ.
* Несмотря на эффективность, метилдопа не рекомендована для длительного лечения АГ в связи с серьёзными побочными явлениями: выраженный седативный эффект (до 60% пациентов), слабость, утомляемость, снижение внимания, заложенность носа, импотенция.
* Клонидин и в меньшей степени гуанфацин, моксонидин и метилдопа при внезапном прекращении приёма вызывают синдром отмены, клинически проявляющийся резким повышением АД, тахикардией, потливостью, тремором конечностей, возбуждением, головной болью. Для профилактики этого синдрома дозу препарата следует снижать постепенно в течение 7-10 сут.
Комбинированная терапия
По данным международных исследований, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54-70% пациентов. Показания к комбинированной терапии следующие.
* Неэффективность монотерапии.
* Монотерапия эффективна примерно у 50% больных с АГ (можно добиться и более высокого результата, но при этом увеличивается риск побочных эффектов).
* Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию 2 и более антигипертензивных средств.
* Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.
Рациональные комбинации ЛС представлены ниже.
* Диуретик + в-адреноблокатор. Данное сочетание обладает примерно таким же аддитивным действием, что и комбинация диуретик + ингибитор АПФ. Однако данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и в-адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов.
* Диуретик + ингибитор АПФ - наиболее эффективная комбинация (возможно фиксированное сочетание, например, каптоприл + гидрохлоротиазид).
* Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II.
* Диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов (комбинация, целесообразность назначения которой спорна).
* Ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов.
* в-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридины).
* в-Адреноблокатор + б-адреноблокатор.
* Блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальциевых каналов.
* Верапамил (или дилтиазем) + амлодипин (или фелодипин) (комбинация, целесообразность назначения которой спорна).
Наиболее часто используют комбинацию диуретика и препарата другого класса. В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обязательным этапом в лечении АГ.
Нерациональные комбинации антигипертензивных средств могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбинации служит сочетание в-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ-проводимость (усиление побочного действия).
7. Гипертонические кризы: определение, причины развития, клиническая картина, классификация, дифференцированная терапия гипертонических кризов.
Гипертонический криз - это внезапно возникшее выше привычных цифр повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного и контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2009 г.). В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД (САД) >180 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) >120 мм рт. ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.
Классификация ГК
ГК подразделяют на две большие группы - осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).
ГК считают осложненным в случае развития:
- гипертонической энцефалопатии
- мозгового инсульта
- острого коронарного синдрома (ОКС)
- острой левожелудочковой недостаточности
- расслаивающей аневризмы аорты
- преэклампсии и эклампсии беременных
Осложненным ГК считают также: ГК при феохромоцитоме, высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения и на фоне приема амфетаминов, кокаина.
Неосложненный ГК, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатки глаза).
Этиология и патогенез
Причины, способствующие развитию гипертонического криза
Экзогенные:
- физическая нагрузка
- психоэмоциональный стресс
- метеорологические влияния
- избыточное потребление поваренной соли
- злоупотребление алкоголем
- прием гормональных контрацептивов
- внезапная отмена гипотензивных препаратов - острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
- реанимационные мероприятия во время и после операций эндогенные
- у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде
- обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга
- нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
- резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм) серповидно-клеточный криз
- психогенная гипервентилляция
- синдром апноэ во сне
Наиболее часто ГК возникают при эссенциальной артериальной гипертензии (около 70%), среди других причин реноваскулярная гипертензия (до 10%), диабетическая нефропатия (до 10%), заболевания нервной системы (6,7%) и феохромоцитома (около 3%).
Среди более редких причин - первичный гиперальдестеронизм (менее 1%), употребление наркотических средств симпатомиметического действия (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклапмсия, коллагенозы и другие редкие патологии.
Несоблюдение режима приема гипотензивных препаратов - одна из важных и главных причин.
Особое значение имеет развитие ятрогеных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, среди них:
-синдромы отмены гипотензивных средств (клонидин, бета-блокаторы, медилдопа и др.);
-побочные гипертензивные эффекты (бета-адреномиметики, псевдоэфедрин, НПВС, глюкокортикостероиды и др.);
- лекарственное взаимодействие (ингибиторы моноаминооксидазы).
патогенезе ГК выделяют сосудистый и кардиальный механизм.
Сосудистый - за счет повышения общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (задержка натрия) тонуса артериол.
Кардиальный - при увеличении сердечного выброса в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда и увеличения фракции изгнания.
Клиническая картина ГК характеризуется:
-относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов);
-индивидуально высоким уровнем АД;
-наличием жалоб церебрального, кардиального и невротического характера
(интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами);
-развитием очаговой мозговой симптоматики (онемение рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук). Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги;
-жалобы кардиального характера: боль в области сердца, сердцебиение,ощущение перебоев, возможно появление одышки;
-жалобы невротического характера и признаки вегетативной дисфункции:
озноб, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза - учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
Лечение пациентов с осложненным ГК должно проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения (уровень D).
При наличии мозгового инсульта целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.
Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе:
Терапия неосложненного ГК
При неосложненном ГК применяются пероральные лекарственные средства. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходных цифр за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии.
При выборе перорального препарата для лечения ГК необходимо руководствоваться следующими критериями:
препарат должен соответствовать критериям медицины, основанной на доказательствах (EBM);
иметь быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме;