Таблица 42-8. Основные осложнения цирроза печени
|
Осложнения |
Диагностика |
Лечение |
|
|
Асцит |
Выявление жидкости в брюшной полости при осмотре и УЗИ |
Ограничение соли, диуретическая терапия, наложение сосудистых шунтов |
|
|
Спонтанный бактериальный перитонит |
Лихорадка, боли в животе; микроскопия и посев асцитической жидкости |
Антибактериальная терапия |
|
|
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода |
Резкое ухудшение состояния, снижение АД, рвота с кровью, мелена; экстренная ФЭГДС |
Переливание крови, снижение портального давления, склеротерапия, прошивание вен пищевода, наложение сосудистых шунтов |
|
|
Портосистемная энцефалопатия |
Инверсия сна, изменение почерка, монотонность речи, "хлопающий" тремор, расстройства интеллекта, спутанность сознания, кома |
Ограничение животного белка в пище, устранение провоцирующих факторов, приём лактулозы и кишечных антибиотиков, сифонные клизмы, улучшение метаболических процессов в ЦНС (орнитин, флумазенил, аминокислоты с разветвленной цепью) |
|
|
Печёночноклеточная недостаточность |
Желтуха, печёночный запах из рта, спонтанные кровоподтёки и кровотечения, спутанность сознания, кома, снижение концентрации альбумина, активности холинэстеразы, протромбинового индекса, холестерина |
Переливание альбумина, свежезамороженной плазмы; трансплантация печени |
|
|
Печёночно-почечный синдром |
Прогрессирующая олигурия и нарастание креатинина сыворотки в отсутствие органического поражения почек |
Вазоактивные препараты (терлипрессин и др.), трансплантация печени |
|
|
Печёночноклеточный рак |
Прогрессирующее ухудшение состояния, лихорадка, желтуха; повышение уровня -фетопротеина и обнаружение очаговых образований в печени при помощи УЗИ и КТ |
По возможности - резекция печени |
87. Цирроз печени: диагностика и лечение
ДИАГНОСТИКА
При лабораторном исследовании отмечают лейко- и тромбоцитопению (проявления синдрома гиперспленизма), повышение активности аминотрансфераз (ACT, как правило, выше АЛТ) и билирубина (преимущественно прямой фракции) сыворотки крови, гипергаммаглобулинемию, при нарушении синтетической функции печени - снижение концентрации альбумина (‹3,5 мг/дл), активности холинэстеразы и протромбинового индекса.
На компенсированной стадии достоверная диагностика цирроза печени возможна только при морфологическом исследовании биоптата печени, когда обнаруживают признаки нарушения долькового строения органа и узлы регенерации. При УЗИ определяют неравномерную плотность ткани и участки повышенной эхогенности, а при развитии портальной гипертензии - увеличение селезёнки, расширение диаметра воротной и селезёночной вен, появление жидкости в брюшной полости.
Обнаружение признаков цирроза печени у молодых пациентов делает необходимым проведение дополнительного исследования для исключения болезни Вильсона-Коновалова, особенно если в семейном анамнезе есть случаи смерти вследствие заболеваний печени ближайших родственников в молодом возрасте, - исследование крови на содержание церулоплазмина и меди, экскреции меди с мочой, обследование окулистом на наличие кольца Кайзера-Флейшера.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Терапия цирроза печени заключается в устранении этиологического фактора, профилактики и лечения его осложнений.
Для оценки прогноза больных циррозом печени разработана шкала, основанная на анализе ряда клинических и лабораторных показателей (табл. 42-9).
Таблица 42-9. Шкала градации цирроза печени по Чайлду
|
Классы |
Билирубин, мг/дл |
Альбумин, г/дл |
Протромбиновоевремя, сек |
Печёночнаяэнцефалопатия, стадия |
Асцит |
|
|
А |
‹2 |
>3,5 |
1-4 |
нет |
Нет |
|
|
В |
2-3 |
2,8-3,5 |
4-6 |
1-2 |
Умеренный |
|
|
С |
>3 |
‹2,8 |
>6 |
3-4 |
Напряжённый |
При компенсированном циррозе печени пятилетняя выживаемость в среднем составляет 55-75%, а при развитии первых признаков декомпенсации (осложнений цирроза) - 15-25%. Прогноз значительно лучше при возможности устранения этиологического фактора (например, при полном отказе от алкоголя при алкогольном циррозе печени, при выполнении кровопусканий в случае гемохроматоза, терапия с помощью пеницилламина при болезни Вильсона-Коновалова). На стадии декомпенсированного поражения печени радикальным лечением считают трансплантацию печени.
Первичный билиарный цирроз - аутоиммунное прогрессирующее холестатическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим негнойным деструктивным воспалением междольковых и септальных жёлчных протоков и развитием цирроза печени.
Диагностика. Основа диагностики - обнаружение в сыворотке крови антимитохондриальных АТ второго типа (их определяют у 95% больных первичным билиарным циррозом) и морфологических признаков гранулематозного воспаления междольковых и септальных жёлчных протоков.
Лечение. Лечение заключается в приёме урсодеоксихолиевой кислоты пожизненно в дозе 15 мг/кг. Этот препарат способствует замедлению прогрессирования заболевания (особенно на ранней стадии). Урсодеоксихолевая кислота блокирует действие эндогенных токсичных жёлчных кислот вследствие конкуренции за участки связывания жёлчных кислот в тонком кишечнике и прямого защитного действия на гепатоциты. Кроме того, она снижает экспрессию Аг HLA I и II классов на гепатоцитах и клетках эпителия жёлчных путей. Для лечения кожного зуда применяют также фенобарбитал и рифампицин.
88. Гломерулонефриты: этиология и патогенез, классификация, клинические и морфологические формы
Гломерулонефриты - группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Гломерулонефриты могут быть как самостоятельными нозологическими формами, так и одним из проявлений системных заболеваний (СКВ, системные васкулиты, инфекционный эндокардит и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация гломерулонефритов основывается на выделении:
* ведущего синдрома (гематурический, гипертонический, нефротический);
* варианта течения (острый, хронический и быстропрогрессирующий);
* типа морфологических изменений (пролиферативные и непролиферативные формы - табл. 30-1).
Таблица 30-1. Морфологическая классификация гломерулонефритов
|
Пролиферативные формы |
Непролиферативные формы |
|
|
Острый постстрептококковый (интракапиллярный) гломерулонефрит |
Фокально-сегментарный гломерулосклероз |
|
|
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: с иммунными депозитами; мало(pauci)иммунный* |
Мембранозный гломерулонефрит |
|
|
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит |
Гломерулонефрит с минимальными изменениями |
|
|
IgA-нефропатия |
||
|
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит |
Примечание. * Произносится как "пауци".
В исходе всех перечисленных выше форм гломерулонефрит может развиться фиброз (нефросклероз), клинически манифестирующий ХПН, в том числе терминальной.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологический фактор удаётся установить в 80-90% случаев острого гломерулонефрита и в 5-10% хронического гломерулонефрита. У остальных больных причина остаётся неизвестной. К развитию гломерулонефрита могут привести бактериальные инфекции: стрептококковая (наиболее чёткая этиологическая связь), стафилококковая, туберкулёз, малярия, сифилис и др. В последнее время большое внимание отводят этиологической роли вирусов (гепатита В и С, герпесвирусы, ВИЧ и др.). В качестве этиологических факторов также могут выступать токсические вещества (органические растворители, алкоголь, наркотики, соединения ртути, свинца, лития и др.), ЛС, экзогенные Аг, действующие опосредованно через иммунные механизмы, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа, а также эндогенные Аг (опухолевые, ДНК, мочевая кислота и т.д.). Охлаждение - важный пусковой фактор в возникновении и обострении гломерулонефрита, иногда имеющий самостоятельное значение, как и инсоляция (например, при волчаночном гломерулонефрите).
ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Острый постстрептоккокковый гломерулонефрит - диффузное иммунокомплексное воспаление почечных клубочков, развивающееся через 2-3 нед после антигенного воздействия и клинически проявляющееся остронефритическим синдромом. Морфологически острый постстрептоккокковый гломерулонефрит соответствует картине пролиферативного интракапиллярного гломерулонефрита.
Заболевание, как правило, развивается у лиц молодого возраста, хотя в последнее время увеличилась доля заболевших в пожилом и старческом возрасте. Острый постстрептоккокковый гломерулонефрит приблизительно в 2 раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Развитие острого постстрептоккоккового гломерулонефрита связывают с так называемыми нефритогенными штаммами в-гемолитического стрептококка группы А (штаммы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 58 и 60). В острую стадию заболевания на базальной мембране клубочков и/или в мезагиальной ткани формируются иммунные комплексы, содержащие Аг стрептококка. Наиболее значимые из Аг - эндострептозин (цитоплазматический Аг со стрептокиназной активностью) и нефритогенный плазмин-связывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина В), обладающий высоким сродством к структурам клубочков. Иммунный ответ развивается через 2-3 нед и сопровождается активацией гуморальных систем воспаления, ключевое значение среди которых придают системам комплемента, свёртывающей, противосвёртывающей, калликреин-кининовой, а также гистамину и серотонину. Каскад активации системы комплемента обеспечивает хемотаксис (C3a, C5a, C5-C7) и адгезию (C3b) полиморфноядерных лейкоцитов и тромбоцитов, дегрануляцию базофилов и тучных клеток (C3a-C5a) и приводит к формированию мембраноатакующего комплекса C5b-C9. Привлечённые в очаг провоспалительные клетки выделяют повреждающие лизосомальные ферменты (протеазы) и активные метаболиты кислорода (респираторный взрыв), стимулируют экспрессию адгезивных молекул, синтез активных липидов (фактора активации тромбоцитов, эйкозаноидов), цитокинов (ИЛ, ФНО-б, тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста-в и др.), провоспалительных простагландинов, прокоагулянтных и вазоактивных субстанций, способствующих стимуляции и пролиферации эндотелиальных, эпителиальных и мезангиальных клеток клубочка. Важную роль играют также клеточные механизмы, гемокоагуляционные (образование микротромбов в почечных сосудах) и гемодинамические нарушения. Общие и локальные гемодинамические нарушения при остронефритической стадии обусловлены преимущественно вазоконстриктивным эффектом лейкотриенов C4 и D4, ангиотензина II, тромбоксана A2.
ДРУГИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Помимо стрептококков, к развитию острого гломерулонефрита могут привести и другие бактериальные и вирусные заболевания. При паразитарных заболеваниях обычно наблюдают мембранозный гломерулонефрит, при злоупотреблении алкоголем - мезангиопролиферативный. Клиническая картина может быть представлена как изолированным мочевым синдромом, так и тяжёлыми формами нефрита (нефротической, смешанной). Лекарственные или поствакцинальные гломерулонефриты могут быть обусловлены болезнью минимальных изменений и проявляются нефротическим синдромом.
Острый гломерулонефрит, вызванный укусами ядовитых насекомых, различными аллергенами (в том числе и пищевыми) манифестирует нефротическим синдромом с нарушением функций почек (морфологически - мезангиопролиферативный или мембранозный гломерулонефрит, либо гломерулонефрит с минимальными изменениями, иногда с выраженным интерстициальным компонентом). Нефротический синдром обычно развивается следом за другими аллергическими проявлениями (дерматит, бронхиальная астма, панкреатит), но в некоторых случаях - как единственный признак аллергии. Помимо изменений - характерных для нефротического синдрома, в крови определяют высокую концентрацию IgE.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Хронический гломерулонефрит - хроническое иммунное воспалительное заболевание почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций. Хронический гломерулонефрит - одна из основных причин ХПН, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация хронического гломерулонефрита в последнее время претерпела существенную трансформацию. Если ранее в основу классификации была положена клиническая картина заболевания, то в настоящее время во всём мире хронический гломерулонефрит классифицируют по патоморфологическим изменениям, обнаруживаемым при гистологическом исследовании биоптата почки. Для постановки диагноза по патоморфологическим критериям необходима пункционная биопсия почки, не всегда, однако, возможная. В связи с этим до сих пор используют обе классификации, хотя предпочтение отдают патоморфологической.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
В нашей стране применяется клиническая классификация хронического гломерулонефрита Е.М. Тареева (1958, 1972, табл. 33-1).
Таблица 33-1. Клиническая классификация хронических гломерулонефритов