Осложнения пиелонефрита у взрослых зависят от разных факторов: длительности, скорости развития болезни, состояния здоровья и сопутствующих патологий. Перечень основных возможных последствий:
гидронефроз;
хроническая почечная недостаточность;
нефросклероз;
почечные кисты;
карбункулез;
папиллярный некроз;
сепсис;
вторичная артериальная гипертония.
У некоторых больных развивается синдром хронической усталости. Гипертония исчезает после полного выздоровления пациента.
93. Пиелонефриты: диагностика и лечение
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
* Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
* Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2-6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов.
* Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом количестве) преобладают над эритроцитами.
* Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза.
* Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования указывает определение более 105микроорганизмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением правил асептики в середине акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.
* При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста - 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
* УЗИ позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена. Снижение подвижности почки в сочетании с её увеличением - важный ультразвуковой признак острого пиелонефрита. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного характера заболевания.
* Экскреторная урография. При остром пиелонефрите внутривенная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной плёнке позволяет определить ограничения подвижности почек на стороне поражения. При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощённость и закруглённость углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Определяют симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с её толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса, который вычисляют как отношение двух величин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4, тогда как при хроническом пиелонефрите он более 0,4.
* КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.
* Цистография. Для обнаружения пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционную цистографию и её модификации.
* Ангиография почечных артерий: при хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина "обгорелого дерева"). Однако при диагностике пиелонефрита ангиографию не относят к рутинным методам.
* Изотопная динамическая ренография отмечают увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.
* Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной клинической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит. Цистоскопию проводят при безболевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском возрасте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.
* Гинекологическое обследование женщин с инфекциями мочевыводящих путей - непреложное правило.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, УЗИ почек, КТ, МРТ, изотопное динамическое сканирование.
В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следующие данные анамнеза.
* Рецидивы инфекций мочевых путей.
* Обменные нарушения (сахарный диабет, почечнокаменная болезнь и др.).
* Наличие других факторов риска развития пиелонефрита (нейрогенного мочевого пузыря, поликистоза почек, беременности, длительной терапии ГК и цитостатиками).
ЛЕЧЕНИЕ
Залог успеха - коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофии предстательной железы, дивертикула мочевого пузыря, врождённых аномалий почечных лоханок и мочеточника, камней). Если коррекция невозможна, подбирают режим лекарственной профилактики. Основа лечения - антибиотикотерапия; помимо антибиотиков, также используют малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид) с целью создания медикаментозной полиурии, НПВП, а также препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек.
При остром пиелонефрите перед началом антибактериального лечения следует убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей (опасность бактериального шока).
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
* в-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.
nI поколение: бензилпенициллин по 2-2,5 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно.
nII поколение: оксациллин по 3-4 г/сут внутримышечно.
nIII поколение: ампициллин по 2 г/сут внутримышечно или перорально. Существуют комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов в-лактамаз: амоксициллин+сульбактам, амоксициллин+клавулановая кислота.
nIV поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, пиперациллин).
* Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).
nI поколение (цефалексин, цефазолин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых инфекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэффективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры.
nII поколение (цефамандол, цефуроксим). Эти препараты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.
nIII поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении синегнойной палочки обладает цефтазидим.
nIV поколение (например, цефепим): активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устойчивы к в-лактамазе.
* Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутрибольничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, амикацин. Гентамицин назначают в дозе 1-2 мг/(кгЧсут), обычно в 3 введения, однако возможно введение до 4-5 мг/(кгЧсут) 1 раз в день. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).
* Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Как и аминогликозиды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.
* Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение менее эффективно.
* Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки.
* Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микрофлоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) оказывают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.
* Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10-14 дней.
* Налидиксовую кислоту в настоящее время применяют редко в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.
* Ко-тримоксазол имеет широкий спектр действия. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.
* Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при беременности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.
ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
nEscherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения; в последние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.
nВ лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицательной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений, фторхинолоны, карбапенемы.
nБактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.
nПри инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва - ванкомицин, хлорамфеникол. Цефалоспорины неэффективны!
nПри лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами в-лактамаз: сультамициллин, амоксициллин+клавулановая кислота. Метициллинрезистентные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.
nСложной проблемой остаётся лечение псевдомонадных инфекций. Как правило, необходимо сочетание 2-3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты IV поколения пенициллинов (азлоциллин), III поколения цефалоспоринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.
nПри невозможности проведения бактериологического исследования мочи у больных с неосложнённым пиелонефритом антибактериальный препарат подбирают эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях в регионе. Особенности фармакокинетики и малое количество побочных эффектов сделали фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) препаратами выбора.
* Если пиелонефрит развился в рамках госпитальной инфекции (особенно у больного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологического исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис - либо имипенем+циластатин, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.
* При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфекции нижних мочевых путей - концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевыводящих путей в большинстве случаев достаточно 5-7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6-8 нед) лечение.
* Наилучший водный режим при антибактериальной терапии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.
* При назначении антибактериальных средств следует контролировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0-6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0-8,5) - аминогликозиды, эритромицин. Хлорамфеникол эффективен при любой реакции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые; ощелачивают - растительная пища, гидрокарбонат натрия.