— болевые ощущения в области фронтальных, гайморовых полостей;
— очень сильная боль в ушах (особенно при катаральном состоянии евстахиевых труб), в области сосцевидного отростка и плохо запломбированных зубов;
— сильная боль в суставах;
— боль за грудиной;
— кашель с выделением пенистой мокроты.
Лечение:
— положение Тренделенбурга или на левом боку с приподнятым ножным концом;
— оксигенация через маску 6--8 л/мин;
— дексаметазон 8 мг внутримышечно;
— ацетазоламид (диакарб) перорально 125--250 мг 3 раза в день;
— при систолическом артериальном давлении выше 90 мм рт.ст. -- нифедипин 30 мг перорально дважды в день или нитроглицерин 1 таблетка под язык (через 20 минут, не более 3 раз);
— липостабил (или эссенциале) 60--80 мл внутривенно (профилактика и лечение воздушной эмболии).
Методика ГБО:
— 1,5 атм (высотная болезнь средней степени тяжести);
— 2,5 атм (высотная болезнь тяжелой степени) в течение 90 мин. Продолжительность компрессии и декомпрессии 10--15 мин со скоростью 0,1 атм в 1 мин [2].
Острая горная болезнь
Острая горная болезнь (ОГБ) наблюдается при более или менее выраженной физической нагрузке при пешем подъеме в горы, где организм подвергается воздействию пониженного барометрического давления и сниженного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, охлаждению, повышенной инсоляции и другим условиям средне- и высокогорья. На морозе вдох, как правило, короткий, это также усиливает гипоксию. На холоде нарушается проницаемость клеточных стенок, что приводит к дополнительному отеку тканей.
При гипоксической гипоксии уменьшается напряжение кислорода в артериальной крови, насыщение гемоглобина кислородом и его общее содержание в крови. Отрицательное влияние может оказывать и гипокапния, развивающаяся в связи с компенсаторной гипервентиляцией легких. Выраженная гипокапния приводит к ухудшению кровоснабжения мозга и сердца (сужению сосудов), респираторному алкалозу. Респираторный алкалоз компенсируется повышенной экскрецией бикарбонатного аниона почками; уменьшается содержание натрия в организме, что влечет за собой снижение объема внеклеточной жидкости вплоть до гиповолемии, нарушается баланс электролитов. В этих случаях добавление ко вдыхаемому воздуху небольших количеств углекислого газа (карбогена) для устранения гипокапнии может существенно облегчить состояние [8, 9].
Легкая степень:
— симптомы проявляются в течение 6--12 часов;
— ухудшение самочувствия, вялость, недомогание, учащенное сердцебиение, легкое головокружение, небольшая одышка при физических нагрузках, сонливость и вместе с тем плохое засыпание;
— высотная головная боль, определяемая International Headache Society как состояние, возникающее в течение 24 часов после восхождения выше 2500 м и прекращающееся в течение 8 часов после спуска;
— через 3--4 дня все эти явления, если не подниматься выше, обычно исчезают.
Средняя степень:
— на высотах 2500--3500 м развиваются признаки эйфории: приподнятое настроение, излишняя жестикуляция и говорливость, ускоренный темп речи, беспредметное веселье и смех, беззаботное, легкомысленное отношение к окружающей среде, в дальнейшем -- апатия, меланхолия, утрата интереса к окружающему;
— на высотах 4000--5000 м развивается умеренная или сильная головная боль, сон беспокойный, тревожный, с неприятными сновидениями, отмечается частое пробуждение от одышки;
—
— при физических усилиях сразу учащаются дыхание и сердцебиение, появляется головокружение, снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, сухость в горле вызывает жажду;
— возможны носовые кровотечения, цианоз губ.
Тяжелая степень:
— на высотах 5000--7000 м и выше развивается общая слабость, усталость, тяжесть во всем теле;
— умеренное головокружение, а порой и сильная головная боль, при резких движениях -- «дыхание загнанной собаки», сердцебиение, бессонница, сильная сухость в горле, сухой кашель, анорексия, тошнота, рвота, запоры, вздутие живота;
— кожа бледная или цианотичная; повышение температуры тела на 1--2 °С, носовые и желудочные кровотечения, кровохарканье;
— симптомы высокогорного отека легких (прогрессирующее диспноэ, кашель, гипоксия, слабость) появляются на 2-3-й день пребывания на большой высоте, обусловлены перемещением жидкости из капилляров в альвеолы;
— высотный отек головного мозга -- крайнее проявление острой горной болезни [2, 7].
Лечение острой горной болезни:
N.В.! Обеспечьте безопасность бригады ЭМП на месте происшествия.
Легкой или средней степени:
— отдых;
— жидкости (соки, чаи);
— ненаркотические анальгетики (парацетамол);
— медикаменты от тошноты (аэрон, метоклопра- мид);
— ацетазоламид (диакарб) 125-250 мг дважды в день в течение 3 суток;
— ондансетрон 4 мг в/в, в/м или сублингвально каждые 6 часов при рвоте;
— дексаметазон 2 мг каждые 6 ч или 4 мг каждые 12 часов, можно рассматривать очень высокие дозы (4 мг каждые 6 часов) в ситуациях очень высокого риска, таких как военные действия или поиск пропавших;
— будесонид 200 мкг ингаляционно дважды в день был эффективен для предотвращения ОГБ по сравнению с плацебо;
— ибупрофен 600 мг 2 раза в сутки или ацетаминофен 1000 мг 2 раза в день.
Тяжелая степень:
— немедленный спуск вниз;
— привести больного в полусидячее положение;
— противопоказаны наркотические анальгетики, алкоголь, салицилаты;
— лечение следует начинать с дексаметазона и ингаляции кислорода, достаточной для достижения 8р02 > 90 %;
— оксигенотерапия (лучше карбоген) через маску (в полевых исследованиях повышение артериальной кислородной сатурации быстро уменьшает симптомы болезни);
— портативные кислородные концентраторы могут быть заряжены солнечной или гидроэлектрической энергией, что позволяет использовать их в отдаленных клиниках или в больших экспедициях; цель кислородной терапии -- поддержания сатурации О2 выше 90 %;
— портативные гипербарические камеры -- легковесные герметичные мешки, которые симулируют спуск, в настоящее время используются многими крупными экспедициями: пострадавший застегивается в мешок, воздушное давление внутри мешка повышается с помощью ножной или ручной помпы; создание давления в мешке на уровне 200 мбар симулирует спуск до высоты 2000 м; каждый пациент, помещенный в мешок, должен быть способен защитить свои наружные дыхательные пути и выровнять давление в среднем ухе;
— ацетазоламид (диакарб) 125--250 мг дважды в день в течение 3 суток;
— дексаметазон 8 мг перорально (лучше -- внутримышечно), далее по 4 мг каждые 6 часов в течение суток;
— снижать температуру до 37 °С (парацетамол перорально, не более 4,0 в сутки);
— обеспечить в/в доступ, ввести инфузионные растворы болюсом, в дальнейшем объем инфузии нужно поддерживать на уровне 125 мл/ч с целью сохранения систолического АД выше 90 мм;
— при стабилизированном артериальном давлении -- нифедипин 30 мг перорально дважды в день или нитроглицерин 1 таблетка под язык (через 20 минут, не более 3 раз);
— наложить венозные турникеты на бедра и плечи на 12 часов;
— внутривенно раствор эуфиллина 2,4% -- 10 мл;
— дыхание через ткань, смоченную в этиловом спирте;
— тадалафил 10--20 мг дважды в день и силденафил 20 мг три раза в день -- эффективны для предотвращения отека;
— в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании селективный р-агонист сальметерол (125 мг дважды в день) снижал частоту высотного отека легких;
— в стационарных условиях, когда сохранение сознания не играет роли, следует применить морфин для снижения давления в легочной артерии [1, 7].
N.b.IНе применять более 1 вазодилататора одновременно.
N.b.I Использование фуросемида в условиях высокогорья не рекомендуется, поскольку при сниженном атмосферном давлении он не уменьшает отек мозга при гипоксии.
Профилактика горной болезни
Общество «The Wilderness Medical Society» рекомендует альпинистам и горным туристам, которые путешествуют на высоте более 3000 м над уровнем моря, восходить не более чем на 300 м в день, с днем отдыха на каждые 1000 м.
Искусственное увеличение количества кислорода на 6 % в помещениях высокогорных метеостанций и обсерваторий.
Гипоксические палатки могут быть использованы для облегчения акклиматизации и предотвращения ОГБ, при условии, что достаточно продолжительные тренировки будут проводиться регулярно в течение соответствующего высоте восхождения количества недель.
Назначение аскорбиновой кислоты (500 мг), токоферола ацетата (200 мг) и липоевой кислоты (300 мг) перорально 2 раза в день за 3 недели до подъема в высокогорную зону и в течение 10 дней пребывания на высоте.
Адаптация организма к кислородной недостаточности представляет собой постепенно развивающийся процесс, способствующий повышению резистентности организма к гипоксии. Результатом адаптационного процесса является способность человека удовлетворительно выполнять свои обязанности при опасно низких концентрациях кислорода [10].
В первую очередь включаются механизмы, мобилизация которых приводит к стабилизации доставки в организм кислорода, что в значительной мере компенсирует его недостаток в среде обитания. К ним относят легочную гипервентиляцию, активацию сердечной деятельности, увеличение в крови числа эритроцитов, повышение сродства гемоглобина к кислороду.
Важная роль принадлежит процессам, снижающим негативное влияние гипоксемии, направленным на улучшение транспорта кислорода к головному мозгу, миокарду и другим жизненно важным органам. Их вовлечение в процесс адаптации подтверждается расширением артерий и прекапиллярных сфинктеров (мозг, сердце и т.д.), увеличением капиллярных сетей, повышением проницаемости клеточных мембран для газов крови, повышением способности клеток к утилизации кислорода, что особенно характерно для поперечнополосатой мускулатуры и связано с увеличением содержания в саркомерах миоглобина.
На более поздних этапах адаптации к гипоксии подключаются механизмы повышения способности клеток и тканей к утилизации кислорода из крови с одновременным увеличением производства АТФ. Последнее обеспечивается за счет усиления аффинитета конечного фермента дыхательной цепи цитохромоксидазы к кислороду, вызванного количественными и качественными изменениями в митохондриальном компартменте. На этом этапе развития событий также допускается возможность временного улучшения в электронно-транспортной цепи процессов сопряжения окисления и фосфорилирования.
Важным механизмом адаптации к гипоксии справедливо считают увеличение анаэробной составляющей в ресинтезе АТФ, обусловленное активацией гли- колитических реакций [11].
Асфиксия в замкнутом или полузамкнутом пространстве
Нормобарическая экзогенная гипоксия -- вид механической асфиксии, который развивается вследствие ограничения поступления в организм кислорода с воздухом при нормальном барометрическом давлении.
Асфиксия в замкнутом пространстве является редким вариантом гипоксического/гиперкапнического повреждения. Асфиксия в полузамкнутом пространстве возникает в производственных условиях в 62 % случаев, при деятельности по техническому обслуживанию -- в 13 %, в лабораториях, медицинских учреждениях и транспорте -- в 6 %, по неустановленным причинам -- в 14 % случаев. Подвержены риску нормобарической экзогенной гипоксии работники горнодобывающей отрасли, экипажи подводных лодок, водолазы и др. Методы употребления наркотических и токсических веществ, которые получили широкое распространение в девяностые годы прошлого столетия, являются причиной критических состояний или смерти не менее 20 % наркоманов и токсикоманов [12].
Причины асфиксии в замкнутом пространстве:
— ненадлежащий присмотр за детьми: самозакрывание в холодильниках, произведенных до 80-х годов прошлого столетия (типа «Днепр», «Донбасс», «Кристалл» и другие, которые невозможно открыть изнутри), барабанах стиральных машин, сейфах, шкафах, сундуках, герметичной таре и т.п.;
— детские игры (по той же причине) «в космонавтов» с надеванием на голову пластикового мешка, который при развившейся гипоксии ребенок не может снять самостоятельно;
— наркомания и токсикомания: помещение головы в пластиковый мешок с действующим веществом;
— случайное (или умышленное) закрывание людей в морозильных камерах, автоклавах, промышленных миксерах, насосном отсеке (реакторе);
— сексуальные извращения: асфиксиофилия, скар- финг;
— неисправности аквалангов, противогазов;
— выход из строя устройств воздушного обеспечения подводных лодок, батискафов, в отсеках кораблей, в помещениях танкеров;
— нарушение регенерации воздуха и/или подачи кислородной смеси для дыхания в летательных и глубинных аппаратах, автономных костюмах (космонавтов, летчиков, водолазов, спасателей, пожарных);
— при неисправностях и выходе из строя медицинской дыхательной аппаратуры, барокамер;
— при несоблюдении методик искусственной вентиляции легких;