Тяжелое осложнение — травматическая стриктура уретры — может возникнуть при зашивании внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, локализующегося в области его шейки, без введенного через уретру в пузырь постоянного катетера
Техника операции при внутрибрюшинной разрыве мочевого пузыря. Производят нижнюю срединную лапаротомию с последующей ревизией внутрибрюшинно: органов и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают отсосом, после чего рану мочевого пузыря зашивают двух - трехрядными швами, кетгутом, парамукозно (не захватывая в швы слизистую оболочку). Затем в мочевой пузырь через катетер вводят окрашенный раствор, проверяя герметичность швов. Брюшную полость после вливания антибиотиков зашивают наглухо. Постоянный катетер вводят в мочевой пузырь.
При наличии мочевого перитонита, вызванного поздней диагностикой повреждения, после зашивания разрыва пузыря брюшную полость осушают отсосом. Затем брюшную полость зашивают, а в нижнем углу раны обнажают внебрюшинный участок мочевого пузыря для эпицистостомии. Пузырь вскрывают над лобковый симфизом и вводят в него толстый хлорвиниловый дренаж. Ушивание пузыря и фиксацию его к
мышцам, как и фиксацию дренажа, производят по указанным выше правилам. Рану брюшной стенки зашивают до дренажа.
Послеоперационное лечение. При внебрюшинных разрывах после наложения эпицистостомы в послеоперационном периоде следует проводить активную аспирацию из мочевого пузыря, присоедини» дренаж к водоструйному отсосу с отрицательным давлением в 5—10 см.вод. ст. (0,49—0,98 кПа). При этом в мочевом пузыре не скапливается моча и заживление его раны происходит быстрее. Дренаж в околопузырном пространстве надо держать до прекращения выделений из него. Гладкое течение послеоперационного периода указывает иа возможность удаления надлобкового дренажа. Последний должен функционировать 3— 5 нед. При свободном оттоке мочи через уретру надлобковый свищ закрывается самостоятельно—вскоре после удаления трубки. Для ускорения этого процесса можно применить постоянный катетер.
При внутрибрюшинном разрыве дренирование полости мочевого пузыря необходимо в течение 6—10 дней. Этого срока вполне достаточно для заживления раны пузыря. При поздней диагностике и лечении внутрибрюшинных разрывов, когда у ребенка имеется надлобковый дренаж, время его извлечения зависит от течения перитонита. Все дренажные трубки необходимо промывать не реже 1 раза в день и менять по мере необходимости после формирования раневого канала (не ранее недели после операции).
Во всех случаях повреждения мочевого пузыря в послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима на 2 нед. Активная антибактериальная терапия и стимулирующее лечение, физиотерапевтические процедуры дозволяют избежать расхождения и нагноения ран.
При полном заживлении ран и свищей, хорошем общем состоянии и нормальном акте мочеиспускания ребенок ноже? быть выписан под наблюдение детского уролога.
Очень важным и спорным вопросом является выбор операционного доступа к разорванной уретре. Существующий поперечный разрез на промежности не обеспечивает широкого обзора и возможности свободной мобилизации сократившихся концов разорванного органа. Особенно сложно бывает наложить циркулярный шов при отрыве уретры от мочевого пузыря.
Предоперационная подготовка включает выведение больных из состояния шока (согревание, сердечные средства, переливание крови и плазмы, капельное введение жидкости).
Техника операции промежностным доступом. Под эндотрахеальным наркозом, в положении с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами, производят дугообразный разрез на промежности. Предварительно следует ввести два встречных бужа, один — в наружное отверстие уретры, другой —через созданный ранее надлобковый свищ, ретроградно, в ее внутреннее отверстие. Назначение бужей — облегчить поиски концов разорванной уретры, которые в силу своей эластичности всегда расходятся. Отрезки уретры необходимо выделить, мобилизовать и сшить кетгутом, циркулярно, захватывая в швы всю толщу стенки. Одновременно надо опорожнить парауретральную гематому и подвести к месту сшивания резиновые дренажи. Можно крепить швы уретры с боков и сзади подшиванием к капсуле предстательной железы и окружающим тканям. Мы предпочитаем сшивать уретру на круговом хлорвиниловом катетере, выведенном через надлобковый свищ, который оставляем на 2—3 нед для формирования канала.
Техника операции из переднего доступа. Под эндо-трахеальным наркозом, в положении на спине с разведенными в тазобедренных суставах и фиксированными ногами, производят нижнесрединный разрез и внебрюшинно обнажают шейку мочевою пузыря. Затем по средней линии рассекают лобковый симфиз и тазовые кости растягивают с помощью винтового расширителя. Возникает широкий доступ к поврежденной уретре, которую хорошо видно после опорожнения парауретральной гематомы. Выделить ее концы помогает введение бужей ретроградно в пузырь и в наружное отверстие уретры. Сшивание мочеиспускательного канала, дренирование парауретрального пространства по Буяльскому, введение дренажа в пузырь и кругового катетера в мочеиспускательный канал ничем не отличаются от описанных выше. Лобковый симфиз сшивают двумя Лавсановыми швами. Мы наложили первичный шов на уретру 18 детям, госпитализированным непосредственно после травмы. Операция у них не представляла тех трудностей, которые имели место при вмешательствах по поводу посттравматических стриктур уретры. Кроме того, бужирование у этих детей проводилось весьма кратковременно, после чего признаки сужения мочеиспускательного канала у них отсутствовали. В то же время детей, которым восстановительная операция не была проведена непосредственно после травмы, приходится в дальнейшем оперировать неоднократно и бужировать в течение продолжительного времени.
Таким образом, наиболее прогрессивным и успешным методом хирургического лечения разрыва уретры является первичное ее сшивание непосредственно после травмы, если позволяет состояние пострадавшего.
Послеоперационное лечение. Правильное послеоперационное лечение играет большую роль в исходе хирургического вмешательства. Круговой катетер в уретре мы держим 3--4 нед. Для быстрого заживления тканей лучше наладить отток мочи из надлобкового свища путем активной аспирации (5—7 см вод. ст.— 0,49—0,69 кПа). В течение этого срока концы уретры срастаются. Затем круговой катетер превращают в постоянный, который фиксируют ниткой через надлобковый свищ. После сужения эпицистостомы катетер извлекают, и вскоре восстанавливается нормальное мочеиспускание. Мочевой катетер ежедневно промывают и меняют по мере необходимости, так как он инкрустируется мочевыми солями.
Острая почечная недостаточность—это внезапно возникшее нарушение функции почек, обусловленное расстройством их активной роли в обеспечении водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Из организма прекращается выделение азотистых шлаков, повышается
артериальное давление, развиваются азотемия и уремия. Острая почечная недостаточность — редкое, но грозное осложнение хирургических заболеваний почек и мочеточников у детей. Она может быть вызвана различными причинами, ведущими к нарушению почечного кровообращения (ишемия и гипоксия паренхимы). У детей экскреторная анурия чаще всего связана с обтурацией мочеточников конкрементами, внезапным прекращением пассажа мочи через врожденное сужение мочеточника или сдавлением последнего забрюшинными опухолями и кистами. Обтурация мочеточников после корригирующих операций без интубации мочевых путей бывает вызвана отеком анастомозов. Развитие почечной недостаточности в этих случаях протекает на фоне острого анурического гломерулонефрита. Согласно современным воззрениям, различают преренальные, ренальные и субренальные факторы, вызывающие это тяжелое осложнение. По этиологическим факторам различают 6 групп острой почечной недостаточности:
1) при травматических поражениях;
2) при массивном гемолизе;
3) вследствие первичных нарушений гомеостаза;
4) при отравлении нефротоксичными веществами;
5) в результате бактерийного шока;
6) на фоне урологических заболеваний.
Последняя группа имеет особое значение для детских хирургов.
В начальном периоде острой почечной недостаточности имеется лишь функциональное нарушение деятельности почек, возникающее вследствие расстройства кровообращения и обменных процессов в этих органах. В последующем развиваются морфологические изменения, главным образом в канальцевом аппарате.
Возможность восстановления функции почек зависит от быстроты, с которой нормализуется внутрипочечная гемодинамика, состояния лимфатической системы, освобождающей интерстициальное пространство от отечной жидкости, и глубины поражения канальцев. Ввиду этого острая почечная недостаточность требует экстренного хирургического и консервативного лечения, особенно у детей, организм которых мало устойчив к токсическим воздействиям.
Под наблюдением нашей клиники находились 12 детей в возрасте от 9 мес. до 14 лет с заболеваниями и пороками развития мочевых путей, у которых острая почечная недостаточность осложнила течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Показаниями к лечению в клинике послужили заболевание солитарной и подковообразной почки, опухоль почки, дивертикул и экстрофия мочевого пузыря, ренальная гипертензия. У 11 детей осложнение возникло в первые 2 сут после хирургического вмешательства, у 1—через 9 мес. после операции в результате перенесенного пиелонефрита.
Клиническая картина. В клинической картине острой почечной недостаточности различают 4 стадии:
1) начальную, или шоковую;
2) олигоанурическую;
3) восстановления диуреза;
4) выздоровления (Долецкий С Я и др., 1970].
В начальной стадии у ребенка наблюдается клиническая картина шока. Следствием этого служит снижение клубочковой фильтрации. Основными симптомами являются жажда, сухость во рту, нередко тошнота, рвота и понос Обязательным признаком бывает снижение артериального давления. Во II стадии состояние ребенка крайне тяжелое, развивается адинамия, температура тела не повышена, кожа сухая и шелушится, мышечные подергивания сменяются судорогами, имеются анорексия, жажда, тошнота и рвота Живот вздувается, метеоризм и запор сменяются поносом Ацидоз вскоре ведет к гипервентиляции легких и их отеку. Возникает сердечная недостаточность и нередко перикардит.
Олигоанурия сопровождается болями в поясничной области, а нарушение выделения воды вызывает отеки. Для этой стадии острой почечной недостаточности характерно нарушение ионного состава плазмы. Снижается содержание натрия, хлора и гидрокарбонатов, наряду с чем наблюдается выраженная гиперкалиемия.
В стадии восстановления развивается полиурия с гипоизостенурией Электролитный баланс постепенно восстанавливается, диурез снижается, повышается концентрационная способность почек. Стадия полного выздоровления зависит от восстановления деятельности канальцевого эпителия, нормализации водовыделительной функции почек и электролитного баланса.
У детей с обтурацией верхних мочевых путей течение острой почечной недостаточности более благоприятное вследствие несколько иного патогенеза Острая непроходимость мочеточников вызывает резкое повышение внутрилоханочного и внутрипочечного давления, интерстициальный отек и нарушение внутрипочечного кровообращения. Некротических и деструктивных изменений почечных канальцев не бывает, и функциональная способность почек сохраняется, несмотря на экскреторную анурию Ввиду этого устранение препятствия оттоку мочи ведет к немедленному восстановлению диуреза. Однако имеет место также полиурическая фаза. Успех лечебных мероприятий, направленных на устранение обтурации, зависит от их своевременности Поздняя операция неэффективна, так как возникают необратимые изменения ткани почек, связанные с ее длительной ишемией.
Дифференциальная диагностика. Диагноз острой почечной недостаточности легко поставить на основе ее клинических проявлений. Необходимо лишь отдифференцировать ее от острой задержки мочи Для этого достаточно убедиться в том, что мочевой пузырь пуст.
Для выяснения этиологического фактора, вызывающего анурию, надо внимательно собрать анамнез, а при подозрении на обтурацию конкрементом срочно произвести УЗИ и обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Рентгенологическое исследование почек с контрастированием при значительном повышении содержания аминоазота в крови противопоказано.
Лечение. Экскреторная анурия у ребенка требует экстренного хирургического лечения, которое заключается в устранении обтурирующего момента. Однако сложное, иногда повторное оперативное вмешательство, как и катетеризация мочеточников, у тяжелобольного не всегда выполнимо. Ввиду этого важную роль для устранения анурии приобретает нефростомия. Последняя снижает внутрипочечное давление, увеличивает диурез и улучшает состояние ребенка.
Иногда временной нефростомы достаточно для восстановления проходимости мочеточника, сдавленного отеком при воспалительном процессе. У 2 детей нам удалось обильным промыванием через нефростомический дренаж добиться самостоятельного отхождения ущемленных конкрементов из нижнего отдела мочеточника. Временная нефростомия показана и при анурическом гломерулонефрите, так как при этом уменьшается отек паренхимы и околопочечных тканей.
Техника нефростомии. Наркоз эндотрахеальный. В положении на боку, на валике, косым поясничным разрезом длиной 5—6 см внебрюшинно обнажают выпуклый край почки и, не выделяя, подводят ее к операционной ране. Несколькими кетгутовыми швами подшивают капсулу почки к мышцам поясничной области и проколом электроножом вскрывают почку до лоханки. Через разрез в лоханку проводят полихлорвиниловый дренаж и подшивают его к почке и мышцам. Из дренажа сразу выделяется значительное количество мочи, что является свидетельством его правильного положения в лоханке. Затем рану послойно ушивают до дренажа, который фиксируют к коже 1—2 швами.
После окончания операции проходимость дренажа проверяют введением нескольких миллилитров антисептического раствора, который должен свободно оттекать обратно по дренажу.
Послеоперационное лечение. После операции нефростомический дренаж ежедневно промывают антисептическим раствором и строго учитывают суточный диурез. Правильно наложенный нефростомический свищ при восстановлении пассажа мочи закрывается самостоятельно после извлечения дренажной трубки.
Одновременно с хирургическим лечением при острой почечной недостаточности необходимо проводить консервативные симптоматические мероприятия для восстановления деятельности других органов и систем. Ребенка выводят из шокового состояния. Внутривенно капельно вводят достаточное количество жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином). Для борьбы с ацидозом целесообразно вводить внутривенно раствор натрия гидрокарбоната и кокарбоксилазу.
Допустимо применение диуретиков. Для стимуляции внепочечного выведения азотистых шлаков производят промывание желудка и кишечника раствором натрия гидрокарбоната. Допустимы и сифонные клизмы. Ухудшение состояния, нарастание содержания аминоазота в крови, гиперкалиемия и длительная анурия являются показаниями к применению гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка».
Острая задержка мочи — непроизвольное нарушение опорожнения мочевого пузыря. Различают полную и неполную (частичную) задержку мочи. При полной задержке ребенок совершенно не может опорожнить мочевой пузырь, при неполной—мочится сам, но мочевой пузырь опорожняется частично, в силу чего имеется значительное количество остаточной мочи. В отличие от экскреторной анурии, при острой задержке мочи у детей наблюдаются сильные и мучительные позывы к мочеиспусканию. Кроме того, в надлобковой области прощупывается переполненный мочевой пузырь, который нередко принимают за опухоль брюшной полости.
Среди причин, вызывающих острую задержку мочи у детей, на первом месте стоит фимоз, затем нарушение проходимости пузырно-урет-рального сегмента, камни мочевого пузыря и уретры, стриктура уретры, опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к уретероцеле [Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М., 1977].
Сужение наружного отверстия крайней плоти (фимоз) является физиологическим у детей до 2 лет. Головка полового члена у них не выводится из препуциального мешка, однако это не служит препятствием к нормальному мочеиспусканию. У мальчиков старше 2—3 лет наружное отверстие крайней плоти увеличивается и фимоз ликвидируется. Наличие точечного отверстия крайней плоти или его вторичное рубцевание в результате повторных воспалений приводят к острой задержке мочи.
Клиническая картина. Беспокойство, крик или сильное натуживание при мочеиспускании у грудного ребенка должны навести на мысль о том, что фимоз служит препятствием к нормальному опорожнению мочевого пузыря. Струя мочи при этом становится тонкой и прерывистой, а иногда моча выделяется по каплям. Во время мочеиспускания можно наблюдать, как крайняя плоть раздувается от скапливающейся мочи, которая с трудом выделяется из точечного отверстия препуциального мешка. Вывести головку из такого отверстия не представляется возможным, а при насильственном ее обнажении происходит ущемление в узком кольце (парафимоз). Кроме того, скопление отделяемого способствует развитию баланопостита.
Лечение. Затруднение мочеиспускания у грудного ребенка при наличии фимоза, частое воспаление крайней плоти служат показанием к
консервативному открытию головки полового члена, а у мальчиков старше 2—3 лет — к хирургическому лечению.
Техника неоперативного лечения физиологического фимоза. Кольцо крайней плоти растягивают введенными в него концами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят тонкий пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно продвигаясь кзади до венечной бороздки, и выводят головку наружу. Попутно марлевым шариком удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом для предупреждения повторного сращения и покрывают крайней плотью, которую надвигают на нее. Эти манипуляции нередко приходится повторять несколько раз в течение недели до полного излечения. Родителям рекомендуют делать ребенку ванночки со слабым раствором калия перманганата. У детей старше 2 лет подобное лечение малоэффективно, и наилучшие результаты дает круговое иссечение крайней плоти.
Техника операции. Под наркозом, в положении больного на спине, крайнюю плоть захватывают по краю двумя кровоостанавливающими зажимами и оттягивают кпереди. На уровне головки полового члена производят круговой разрез через толщу наружного листка препуциального мешка. Края разреза расходятся, и тогда производят второй циркулярный разрез через внутренний листок, на 4—5 мм дистальнее и несколько в косом направлении, сохраняя целость уздечки. Края обоих листков сшивают рядом тонких отдельных кетгутовых швов.
Послеоперационное лечение. Через 5—9 дней кетгутовые нити рассасываются и отпадают. Головка полового члена после операции должна быть открытой, ежедневно производят туалет раны и присыпают ее ксероформом.