Частым осложнением фимоза у детей бывает парафимоз, т. е. ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти при насильственном выведении ее наружу. Парафимоз является показанием к срочному вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи.
Лечение. При небольшой давности ущемления можно пытаться вправить головку некровавым путем.
Техника вправления головки полового члена при парафимозе. Под кратковременным наркозом головку полового члена обильно смазывают вазелиновым маслом и путем мягкого, но энергичного сдавления уменьшают ее отек. После этого первые пальцы обеих рук устанавливают на головке, а вторыми и третьими фиксируют ущемляющее кольцо крайней плоти. Затем одновременно надавливают на головку члена первыми пальцами и надвигают на нее крайнюю плоть.
После вправления показаны ежедневные местные теплые ванны и постельный режим 1—2 дня. При безуспешной попытке консервативного вправления головки следует рассечь ущемляющее кольцо крайней плоти.
Техника оперативного лечения парафимоза. По тыльной поверхности полового члена подводят желобоватый зонд под ущемляющее кольцо. Его рассекают продольно по зонду, после чего головку легко вправляют. Рану припудривают антибиотиками и накладывают асептическую повязку.
Баланопостит — острое воспаление головки полового члена и крайней плоти — является частым осложнением фимоза Причиной его служит хроническая задержка смегмы и небольшого количества мочи в препуциальном мешке, способствующая развитию инфекции.
Клиническая картина. При баланопостите возникают резкий отек и гиперемия полового члена, из отверстия крайней плоти постоянно выделяется гной. Ребенок беспокоится. В результате отека и резкой болезненности может наступить острая задержка мочи.
Лечение. Острый баланопостите требует консервативного лечения в виде местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин), орошения антибиотиками, повязок с новокаином. Если ребенок не мочится, то надо произвести тщательный туалет полового члена и выпустить мочу мягким катетером. Сразу же после полной ликвидации воспалительного процесса следует направить ребенка для хирургического лечения фимоза.
Это тяжелое заболевание раннего детского возраста, которое ведет к частичной задержке мочи, значительному расширению верхних мочевых путей и гидронефротической трансформации почек. Накопление остаточной мочи возникает вследствие гипертрофии сфинктера пузыря или семенного бугорка, клапана задней уретры, ее удвоения или стеноза. Тяжелые формы заболевания проявляются очень рано — у новорожденных и грудных детей. Однако нередко диагноз ставят у ребенка старшего возраста, когда почечная недостаточность уже более выражена.
Клиническая картина. Наиболее важным симптомом заболевания является затруднение при мочеиспускании, проявляющееся сильным натуживанием и наличием тонкой или прерывистой струи мочи [Пытель А. Я., Пугачев А. Г., 1977]. В более поздней стадии при наличии большого количества остаточной мочи появляется парадоксальная ишурия или мочевой пузырь опорожняется ночью, во время сна. Последнее служит поводом для ошибочного диагноза ночного и дневного недержания мочи. При осмотре больных бросается в глаза значительное увеличение живота. Нередко над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, могут прощупываться и увеличенные болезненные почки. При катетеризации не всегда удается провести мягкий катетер. Количество остаточной мочи зависит от тяжести заболевания.
При УЗИ и рентгенологическом исследовании обычно имеют место двусторонний гидронефроз и мегауретер с понижением функциональной способности почек. Цистография позволяет выявить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, а нисходящая уретрография—изменение конфигурации шейки мочевого пузыря и уретры. Сужение, клапаны мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка видны при уретроскопии. Нередко для правильной диагностики приходится комбинировать все доступные методы исследования мочевых путей.
Лечение. Тяжелое состояние больных и задержка мочи требуют экстренной эвакуации мочи, однако наш опыт показывает, что эпицистостомия в этих случаях себя не оправдывает. У детей развивается уросепсис, который быстро приводит к летальному исходу. Неэффективна также испытанная нами двусторонняя кожная уретеростомия, при которой инфицируются почки и которая способствует склерозированию мочеточников и «сухого» мочевого пузыря. Наилучшим методом хирургического лечения является радикальное устранение обструкции путем рассечения или иссечения препятствий в области пузырно-уретрального сегмента при вскрытом мочевом пузыре и (реже) уретре. Иногда, если позволяет состояние больного, следует одновременно удалить нефункционирующую почку с мочеточником, которая является причиной тяжелого обструктивного пиелонефрита.
Техника рассечения внутреннего отверстия уретры. В положении на спине производят нижний срединный разрез. Внебрюшинно обнажают и вскрывают мочевой пузырь. Стенка его в этих случаях обычно бывает резко утолщенной, слизистая оболочка — гиперемированной. Отсосом опорожняют переполненный мочевой пузырь и пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Одновременно под контролем пальца вводят металлический катетер через наружное отверстие уретры. При сужении внутреннего отверстия уретры производят его рассечение по передней полуокружности. Затем устанавливают катетер Фолея и мочевой пузырь зашивают двухрядным кетгутовым швом.
Нарушение проходимости мочеиспускательного канала, вызванное складками слизистой оболочки (клапанами задней уретры), ликвидируют путем их электрокоагуляции через операционный уретроскоп, под контролем зрения. После манипуляции в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер.
В послеоперационном периоде катетер надо ежедневно промывать дезинфицирующим раствором И учитывать суточный диурез, который
обычно нарастает в течение первой недели. Катетер извлекают не ранее 10—-12-го дня после операции. После его удаления акт мочеиспускания восстанавливается.
Гипоспадия—порок развития, который встречается у 1 на 300—1200 новорожденных. Гипоспадия возникает в результате недоразвития дистального отдела уретры, что обусловливает дистопию ее наружного отверстия. В настоящее время хирургическое лечение гипоспадии начинают не ранее 3—б лет. Однако экстренной госпитализации подлежат новорожденные, у которых наружное отверстие уретры настолько сужено, что является непроходимым для мочи, и потому ребенку показана меатотомия.
Клиническая картина гипоспадии зависит от формы порока. Наиболее легкая степень ее — гипоспадия головки — малозаметный косметический дефект. При всех остальных формах наблюдается выраженная деформация полового члена, головка которого изогнута книзу. На месте нормального наружного отверстия уретры имеется лишь небольшое углубление, а мочеиспускательный канал открывается на различном уровне задней поверхности полового члена. На месте отсутствующей уретры пальпируются плотный тяж и фиброзная «хорда». Крайняя плоть расщеплена и в виде капюшона свисает с тыльной поверхности полового члена. При резком сужении наружного отверстия уретры оно непроходимо для самой тонкой канюли.
Лечение. Показаниями к срочной меатотомии являются длительная задержка мочи у новорожденного (2—3 дня) и невозможность ввести в наружное отверстие уретры тонкую канюлю. Такие случаи встречаются редко.
Техника меатотомии. Под кратковременным наркозом узким скальпелем или остроконечными ножницами рассекают кожную складку, суживающую наружное отверстие уретры. Слизистую оболочку подшивают к коже тончайшими швами.
В дальнейшем дети подлежат наблюдению у детского уролога, который определяет сроки этапного хирургического лечения.
Задержка мочи при камнях мочевого пузыря у детей нередко возникает в результате обтурации шейки или ущемления камня в уретре.
Клиническая картина. После нормально начавшегося мочеиспускания струя мочи внезапно прерывается, и акт мочеиспускания приостанавливается (симптом «закладывания"). Ребенок беспокоится, так как испытывает резкие боли. Обычно он руками начинает тянуть половой член и хвататься за живот. Для диагностики ущемления камня иногда достаточно осмотра и пальпации, при которой в уретре определяется камень. Окончательно диагноз устанавливают с помощью обзорной рентгенографии, при которой видна тень конкремента в области шейки или на уровне уретры.
Лечение. Камень, обтурировавший шейку мочевого пузыря, надо под наркозом осторожно протолкнуть в глубь пузыря металлическим катетером и выпустить мочу. Задержка мочи при наличии камня в мочевом пузыре служит показанием к экстренной цистолитотомии путем надлобкового сечения мочевого пузыря. Если камень ущемился в висячей части уретры, то его следует осторожно извлечь тонким пинцетом, после чего восстанавливается нормальный отток мочи. При невозможности удалить конкремент из висячей части уретры прибегают к меатотомии (рассечение наружного отверстия уретры), которую проводят под общим обезболиванием.
Техника меатотомии. В наружное отверстие уретры вводят скальпель, и все слои уретры рассекают одним движением, строго по средней линии на вентральной поверхности органа. Достаточность глубины разреза проверяет введением в уретру катетера, диаметр которого соответствует возрасту ребенка После извлечения конкремента подшивают уретру кетгутом к коже через нижний угол раны. Этот шов играет гемостатическую роль, а кроме того, препятствует слипанию раны в послеоперационном периоде. Уздечка должна быть сохранена.
При ущемлении камня в задней части уретры надо попытаться протолкнуть его в мочевой пузырь путем введения толстого металлического катетера. Из пузыря камень удаляют хирургическим путем. При невозможности протолкнуть конкремент показана экстренная наружная уретролитотомия, которую проводят под наркозом.
Техника наружной уретролитотомии. Послойный продольный разрез тканей производят по средней линии дорсальной поверхности уретры под проекцией камня. Последний фиксируют между пальцами хирурга. Инородное тело удаляют пинцетом В мочевой пузырь вводят мягкий катетер; уретру и клетчатку зашивают узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают капроновые швы в продольном направлении.
Послеоперационное лечение. Оставленный в мочевом пузыре катетер ежедневно промывают дезинфицирующим раствором и через 5—7 дней удаляют. Более длительное пребывание катетера в уретре приводит к уретриту и ухудшает условия заживления раны.
Стриктура уретры после ее травмы также может быть причиной задержки мочи Последняя развивается постепенно
Клиническая картина. Ребенок жалуется на затрудненное мочеиспускание, мочится тонкой струей, сильно тужится. Истончение струи
прогрессирует, возникают боли при мочеиспускании, нарастает количество остаточной мечи, развивается острая задержка. При этом ребенок кричит от сильных болей в надлобковой области, где прощупывается растянутый мочевой пузырь.
Лечение. Катетеризация мочевого пузыря в подобных случаях недопустима, так как мягкий катетер провести не удается, а металлическим можно сделать ложный ход уретры. Необходимо разбужировать стриктуру инструментами возрастающей толщины, после чего мочеиспускание восстанавливается. Если бужирование не удается, то показаны пункция мочевого пузыря или наложение надлобкового свища (техника операции описана выше), а затем пластическое восстановление уретры.
Опухоли у детей также могут вызвать острую задержку мочи. При этом показана срочная катетеризация мочевого пузыря, которая проходит без затруднений. Затем необходимо произвести радикальное удаление опухоли, а у неоперабельных больных наложить надлобковый свищ.
Уретероцеле больших размеров, иногда выпадающее из мочевого пузыря, может послужить причиной острой задержки мочи. Обычно у детей приходится сталкиваться с эктопическим уретероцеле, сопровождающим удвоение почки и мочеточника. Чаще имеет место кистозное образование больших размеров, которое прикрывает внутреннее отверстие уретры. В нашей клинике находились под наблюдением 116 детей с уретероцеле. Только у 9 больных не было удвоения почек. Задержка мочи возникла у 10 детей, причем у девочек 1, 5 и 11 мес имело место выпадение уретероцеле из наружного отверстия уретры.
Клиническая картина. Для диагностики при выпадении уретероцеле у девочек достаточно осмотра, при котором видно кистозное образование с точечным устьем на верхушке, выступающее из наружного отверстия уретры. Из-за невозможности помочиться ребенок резко беспокоится и тужится, отчего уретероцеле выпадает еще больше, становится сине-багровым, и за ним выпадает слизистая оболочка мочепузырного треугольника. Для решения вопроса о лечении необходимо произвести ультразвуковое сканирование и экскреторную урографию. На рентгенограммах видны дефект наполнения мочевого пузыря на месте уретероцеле и удвоение лоханки этой же стороны, чаще с гидронефрозом соответствующего сегмента почки. При далеко зашедшей гидронефротической трансформации имеются лишь косвенные признаки сегментарного гидронефроза—смещение, деформация нижней лоханки и асимметричное ее расположение в нижнем полюсе почечной тени.
Лечение. Лечение Острой задержки мочи, вызванной уретероцеле, сводится к катетеризации мочевого пузыря мягким катетером, который сдавливает кистозное образование и одновременно его вправляет. Катетер не следует оставлять в мочевом пузыре более суток, так как возможны пролежень и перфорация стенки органа с последующим мочевым перитонитом. Радикальное лечение должно быть хирургическим. Иссечение уретероцеле показано лишь при отсутствии удвоения почки и мочеточника. При большом уретероцеле, сопровождающем сегментарный гидронефроз удвоенной почки, показана геминефроуретерэктомия, которая ведет к опорожнению и запустеванию кисты.
Техника иссечения уретероцеле. Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине нижним .срединным разрезом, внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. Затем берут его стенку на шелковые «держалки» и широко вскрывают по средней линии, начиная от шейки. При этом уретероцеле в виде большого опухолевидного образования появляется в ране. На его верхушке видно устье мочеточника. Оба листка слизистой оболочки, покрывающей уретероцеле, вскрывают, отсасывают содержащуюся в нем и в почке мочу, а затем иссекают все образование. Края слизистой оболочки мочевого Пузыря и мочеточника сшивают узловыми кетгутовыми швами. Парамукозно зашивают мочевой пузырь двухрядными кетгутовыми швами. В уретре оставляют постоянный катетер на 6—9 дней. После введения антибиотиков рану послойно ушивают до выпускника, который удаляют через 24 ч.