Социальный фонд Чувашской республики(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
-
Петров Иван Иванович,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
034-136-122 10принадлежность к гражданству
Российская Федерация,
___________________________________________________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места проживания на территории другого государства:
V3R5R8 Канада,
г. Кокитлам, Арандел Лайн, д. 2500Canada V3R5R8,Kocitlam, Arandeel Lain, 2500 (указывается на русском и иностранном языках)
адрес места проживания до выезда за пределы территории Российской Федерации
г. Чебоксары, ул. Университетская, д. 20 кв. 5,(указывается на русском языке)
номер телефона
972 546391348 Наименование документа, удостоверяющего личность
| Загранпаспорт гражданина РФ
|
Серия, номер
| 53 № 0265502
| Дата выдачи
| 14.04.2012
|
Кем выдан
| МИД России 49306
|
Дата рождения
| 15.04.1956
|
Место рождения
| Москва
|
Срок действия документа
| 14.04.2002
|
┌─┐ ┌─┐
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │х│ муж., │ │ жен.
└─┘ └─┘
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
| Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
| Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Срок действия полномочий
|
|
3. Прошу произвести перерасчет размера
Страховой пенсии по старости(вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате
(квадратах):
┌─┐
│ │ увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды
└─┘ до 1 января 2015 года;
┌─┐
│ │ увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год,
└─┘ иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12
статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ
«О страховых пенсиях», имевших место после 1 января 2015 года до даты
назначения страховой пенсии;
┌─┐
│ │ наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи,
└─┘ находящихся на иждивении пенсионера;
┌─┐
│ │ приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего
└─┘ Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;