Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке
выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное
жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г.
N 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо
составления (представления) ранее составленного (представленного)
документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о
личной явке гражданина (его законного представителя);
в) ___________________________________________________________________.
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
N п/п
| Наименование документа
|
1
| Копия российского загранпаспорта
|
2
| Справка о заработной плате
|
|
|
|
|
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
┌─┐
а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты _______________________________________________;
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
┌─┐
б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты
└─┘ ______________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└─┘ ______________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть).
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Отделение Социального фона по г. Москве и Московской области
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
|
1.
Петрова Надежда Васильевна,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
123-456-789 00 (при наличии),
принадлежность к гражданству
Российская Федерация,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства
ХульничерДамм, 8, Берлин, 12625, ГерманияHultschiner Damm, 8, Berlin, 12625 Germany(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства
Липецкая область, г. Елецадрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона
+49 911 123-45-67,
адрес электронной почты
Petrova@mail.ru. Наименование документа, удостоверяющего личность
| Паспорт гражданина РФ
|
Серия, номер
| 51№1234567
| Дата выдачи
| 01.01.2013
|
Кем выдан
| Посольство России в Германии
|
Дата рождения
| 01.12.1955
|
Место рождения
| Липецкая область
|
Срок действия документа
| 01.01.2023
|
2.
Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
Иванова Анна Петровна,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства
Москва,123456, Академика Анохина, 20, кв. 15__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона
+7(926)123-45-67 Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
| Паспорт гражданина РФ
|
Серия, номер
| 45 13№123456
| Дата выдачи
| 01.01.2013
|
Кем выдан
| Отд. УФМС России по гор. Москве по району Тропарёво-Никулино
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
| доверенность
|
Серия, номер
| 123456
| Дата выдачи
| 01.01.2020
|
Кем выдан
| Нотариальная контора № 3
|
Срок действия полномочий
| 10 лет
|
3. Прошу доставлять пенсию: пенсионеру; представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
с 1 __________________
(месяц, год)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
|
| через организацию почтовой связи: _________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
|
|
|
| путем вручения в кассе организации
|
|
|
| путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
|
|
|
|
|
|
| через кредитную организацию: ПАО Сбербанк России
(указывается полное наименование кредитной организации,
Москва, пр. Вернадского, 86б
адрес местонахождения кредитной организации,
40955
код подразделения кредитной организации)
на счет 123456789125469
(указывается номер счета получателя пенсии)
|
|
|
|
|
|
|
| через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_______________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
|
|
| путем вручения в кассе организации
|
|
| путем вручения на дому __________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее – Федеральный закон «О страховых пенсиях»). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
|
пенсионеру; представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
|