Аэробные (гнойные) инфекционные осложнения
Диагностика гнойных инфекционных осложнений. Алгоритм диагностики местных форм инфекционных осложнений включает:
-дифференциальную диагностику развившегося нагноения раны или раневой инфекции,
-определение преобладающего характера раневой инфекции - аэробный, анаэробный.
К ранним признакам развития раневой инфекции относится быстрое нарастание классических симптомов местного воспаления в 1-2 сутки после ранения: сильных, пульсирующих болей в ране; распространяющейся гиперемии, травматического отека с ишемией тканей и изменением окраски кожи, появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым; повышение температуры тела до 38оС и числа лейкоцитов до 12х109/л и более.
Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:
-тяжелое ранение или травма (тяжесть повреждений более 8 баллов по шкале ВПХ- П, тяжесть состояния более 32 балов по шкале ВПХ - СП); большой объем поврежденных тканей;
-первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут);
-обширное загрязнение ран землей, инородные тела в тканях;
-сочетанные и комбинированные (многофакторные) поражения;
-травматический шок;
-недостаточная лечебно-транспортная иммобилизация;
-позднее оказание хирургической помощи (свыше 6 часов);
Развитие хирургического инфекционного осложнения у раненого манифестируется местными и общими симптомами:
1.Преобладание местных симптомов и слабая выраженность общих - отражает сохранившуюся эффективность факторов резистентности;
2.Признаки синдрома системного воспалительного ответа (при наличии в количестве двух и более): ЧСС > 90 уд/мин, тахипноэ > 20 в мин, фебрилитет 38 градусов и выше (либо снижение температуры тела ниже 36оС), лейкоцитоз > 12х109/л (или лейкопения < 4х109/л, либо > 10% незрелых клеточных форм), а также другие симптомы, такие как прогрессирующее воспаление тканей в окружности очага повреждения, ухудшение самочувствия, снижение аппетита - указывают на раневую инфекцию.
Клинико-морфологические формы гнойных инфекционных осложнений, протекающие при аэробном пути метаболизма возбудителей и сохраненной функции нейтрофилов – это
околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, раневой полости, полости тела, органа, гнойный затёк.
6
Околораневая флегмона - диффузный инфекционно-воспалительный процесс в живых тканях, окружающих раневую полость (целлюлит, миозит, фасциит, тендовагинит, остит и их сочетание). Проявляется нарастанием отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, гнойным пропитыванием тканей, возникновением вторичных очагов некроза, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. Практически всегда сопровождает другие клинико-морфологические формы местной раневой инфекции.
Абсцесс раневого канала - скопление гноя в раневом канале (раневой полости) из-за нарушения оттока, инфильтрация и повреждение тканей, окружающих раневую полость, возбудителями, их токсинами и продуктами тканевого распада. Диагностируется при клинике флегмоны, скудном раневом отделяемом или его отсутствием, данных обследования раневого канала (полости) – зондирования, УЗИ и др.
Гнойный затек - распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными проявлениями инфекционного процесса в ране. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение конечности и решить, в каком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии гноя нужно вскрыть затек, при необходимости сделать дополнительный разрез (контраппертуру) или расширить рану. Если характер инфильтрата остается неясным, - имеются все показания к операционной ревизии.
Лечение гнойных инфекционных осложнений. Основными направлениями лечения местных инфекционных осложнений являются:
-очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, обеспечение оттока раневого отделяемого;
-восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления местной микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;
- устранение системных нарушений (микроциркуляции, обменных процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза);
- подавление возбудителей раневой инфекции (эмпирическая и направленная антимикробная терапия).
Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения. При развитии раневой инфекции показана вторичная хирургическая обработка раны (ВХО).
Особенности вторичной хирургической обработки ран:
1. Применение при ВХО только общего или регионарного (в виде исключения) обезболивания; местные анестетики в условиях воспаления и ацидоза тканей неэффективны и не позволяют провести полноценное вмешательство.
2. Широкое рассечение раны, особенно, фасциальных футляров, обеспечивает полноценную ревизию, устраняет нарушения кровоснабжения из-за травматического отека.
7
3.Иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей с учетом функциональной целесообразности, устойчивости тканей к инфекции и возможностей консервативного лечения: устойчивы – кожа, неповрежденная мышца, надкостница; неустойчивы – соединительная ткань, поврежденная мышца и кость.
4.Атравматичное оперирование:
-отказ от применения раздавливающих инструментов и кровоостанавливающих швов, формирующих ятрогенные очаги некроза,
-точечный гемостаз (электрокоагуляция, зажимы «москит»),
-использование атравматичного неадсорбирующего шовного материала.
5. Создание тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции – костными отломками, сухожилиями, сосудистонервными пучками, кишечником и т.п.
7.Предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные (в т.ч. анаэробные) условия для размножения микробов.
8.Стабильная фиксация конечностей в аппаратах внешней фиксации типа КСТ или спицестержневых (целесообразна при обширных повреждениях мягких тканей и обязательна
при наличии переломов длинных костей). Скелетное вытяжение и гипсовая (пластиковая) иммобилизация менее эффективны и применяются при невозможности использования современных методов фиксации.
9. Ежедневное определение показаний к повторной хирургической обработке раны вплоть до полного очищения раны.
Дренирование гнойных ран при ВХО:
-на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи гнойная рана после ВХО не ушивается, ее заполняют салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо сорбирующими материалами, в т.ч. мазями на водорастворимой основе; в раневую полость, отлогие места и “карманы” через отдельные проколы вводятся трубчатые дренажи или специальные дренирующие элементы;
-на этапе оказания специализированной хирургической помощи методом выбора при развитии инфекционных осложнений является активное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом, осуществляемым с помощью двухпросветных или комбинации однопросветных трубчатых дренажей. После исчезновения симптомов раневой инфекции и макроскопического очищения промывной жидкости или при вынужденной эвакуации постоянное орошение заменяют аспирацией с помощью различных отсасывающих устройств или вакуумных повязок. При сокращении раневой полости до объема дренажного канала переходят на пассивное дренирование тонкими трубчатыми катетерами с их постепенным извлечением. Размер раневой полости определяется после ее опорожнения, по объему вводимой при промывании жидкости.
Закрытие ран при инфекционных осложнениях. Раннее восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран в учреждениях, оказывающих специализированную
8
помощь, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса. Показания к закрытию ран определяются только при возможности постоянного наблюдения за раненым на данном этапе до заживления раны, т.е., в лечебных учреждениях 4-5 уровней.
Условиями для закрытия раны вторичным швом или кожной пластикой являются:
1.Очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей.
2.Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны.
3.Адекватное сопоставление краев раны без натяжения (при невозможности проводится постепенное сближение краёв раны путем дерматотензии или кожная пластика). Наиболее приемлемым в военно-полевой хирургии является использование расщепленного перфорированного (сетчатого) кожного аутотрансплантата. В лечебных учреждениях тыла применяются все возможные способы пластики вплоть до микрохирургической пересадки кожно-мышечного лоскута.
Консервативное лечение различается в разных фазах раневого процесса
В фазе воспаления необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны восстанавливающие жизнеспособность тканей и нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза). В фазе пролиферации и регенерации, после очищения раны и появления грануляций, до ее закрытия лечение проводится с помощью редких (через 2-3 дня) перевязок с применением препаратов на мазевой (водорастворимой , а затем на жировой) основе.
Аппликационное лечение раны до ее очищения препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное действие: антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее:
-влажновысыхающие повязки с 10% раствором хлорида натрия,
-многокомпонентные водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля, обладающего высокой сорбционной активностью («левосин», «левомеколь» и т.п.),
-активированные угольные волоконные материалы (АУВМ) - сорбенты на основе иононообменных смол.
Физические методы очищения:
-промывание раны стерильными растворами пульсирующей струёй или струёй с низким давлением, ультразвуковой кавитации раневой поверхности;
-повязки с созданием локального отрицательного давления (вакуум-аспирирующие).
Метод, восстанавливающий жизнеспособность тканей. «Противовоспалительная» паравульнарная блокада (по Дерябину-Рожкову) с применением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. Показания: признаки гиперергического воспаления (ССВО) при угрозе (профилактика) или развитии раневой инфекции (лечение). В состав смеси входят 0,2-0,25% раствор лидокаина (могут использоваться и другие местные анестетики), гидрокортизон 175-375 мг (или другие глюкокорикостероиды в эквивалентных дозах), контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ (или гордокс в эквива-
9
лентных дозах), антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола - 100,0). Методика: смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани - зону флегмонозного воспаления по типу короткого новокаинового блока по А.В.Вишневскому или при чрескостном введении в конце хирургической обработки костно-мышечной раны по методике внутрикостной анестезии. Сохранение ССВО после трехкратного повторного выполнения блокад свидетельствует о наличии морфологического субстрата и требует операционной ревизии.
Антимикробная профилактика и терапия
На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи проводится эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия, основанная на сроках с момента повреждения, локализации и характере травмы:
- раннее, в первые 3-6 часов после ранения, до формирования раневой микрофлоры, внутривенное (оптимально), внутримышечное или паравульнарное введение антибиотиков, эффективных против грамположительных возбудителей
Оценка вероятных возбудителей и выбор эмпирической антимикробной профилактики (терапии)
Догоспитальная помощь (доврачебная, первая врачеб-
ная, квалифицированная медицинская помощь) - при «уличных» штаммах – Цефазолин
Сроки повреждения свыше суток, доставка раненых с Цефазолин в сочетании с цефало-
предыдущих этапов эвакуации, |
травматический споринами 2-го поколения и мет- |
шок, проникающие ранения и др. |
ронидазолом |
- соблюдение принципа «стерильного свертка» - насыщение крови, изливающейся в рану, и формирующихся тромбов антимикробными препаратами путем внутривенного введения антибиотиков за 30-60 минут до начала операции.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи антимикробная про-
филактика и терапия инфекционных осложнений осуществляется в двух вариантах: эмпирическая (стартовая) и направленная (согласно антибиотикограмме):
-эмпирическая антибактериальная терапия. Отсутствие информации о возбудителе инфекционного осложнения в первые несколько суток после ранения или травмы предполагает назначение антибактериальных средств с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной области микрофлоры. Полимикробный характер раневой инфекции требует применения средств, эффективных по отношению ко всем представителям микробной ассоциации. Поэтому эмпирическая антибактериальная терапия должна быть комбинированной - включающей средства, действующие на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе анаэробную,
-направленная рациональная антибактериальная терапия - это назначение антимик-
робных средств по результатам бактериологического исследования ран, крови, мочи, мокроты и антибиотикограмме. В качестве материала для исследования
10