Материал: ДЕ-16+Раневая+инфекция+28.01.2016-1

возбудителей раневой инфекции следует брать кусочки тканей из стенок ран, а не раневое отделяемое.

Анаэробная инфекция

Клинические формы анаэробных инфекционных осложнений – это моноинфекции и полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции.

Анаэробные моноинфекции:

-клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;

-анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит.

Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции: - синергический некротический фасциит;

-синергический некротический целлюлит;

-прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

-хроническая пробуравливающая язва.

Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона некроза и обширная зона серозного отека, представленная живыми тканями, обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая четких границ. Анаэробная инфекция с самого начала должна считаться генерализованной по токсину, поскольку токсины анаэробных микробов обладают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям.

Диагностика анаэробной инфекции. Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии одного или нескольких патогномоничных местных признаков:

1.Зловонный запах экссудата.

2.Характер некроза - бесструктурный (при клостридиальной инфекции) детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета (при неклостридиальной инфекции структура сохранена).

3.Газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый – при миозите).

4.Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира.

5.При микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов (наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клостридиальной инфекции).

Клинические симптомы анаэробной инфекции:

11

-характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками;

-отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных местных признаков

-признаки эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность склер, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более), эйфория сменяется заторможенностью; быстро нарастает артериальная гипотензия и анемия;

-общие признаки и отёк тканей быстро нарастают (тахикардия, анемия, симптом «лигату-

ры»).

Хирургическое лечение анаэробной инфекции

При анаэробной инфекции применяются три типа вмешательств – вторичная хирургическая обработка, ампутация по типу вторичной хирургической обработки и ампутация или экзартикуляция в пределах заведомо живых тканей.

1. Метод выбора – вторичная хирургическая обработка:

-некрэктомия (удаление зон гнилостного расплавления и некроза), фасциотомия при локализации инфекции в мышечном футляре, пораженном инфекцией;

-дренирование широкими (8-10 мм в диаметре) трубчатыми перфорированными дренажами, установленными через контрапертуры в отлогих местах и карманах раневой полости.

2.Ампутация по типу ВХО раны выполняется при установленной нежизнеспособности сегмента конечности, пораженного анаэробным процессом, при компенсированном и субкомпенсированном (по шкалам ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей, особенно, вышележащего сустава.

3.Ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом - при крайне тяжелом (декомпенсированном) состоянии раненого, неспособного перенести длительную и тщательную хирургическую обработку.

Особенности техники ВХО и ампутаций при анаэробной инфекции:

- операция проводятся только под общим обезболиванием,

-при ампутации обязательно раскрываются все фасциальные футляры на культе,

-независимо от типа операции недопустимо наложение швов на рану до исчезновения признаков анаэробного процесса,

-полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с 2-3-х кратной сменой повязки в течение су-

12

ток; высокоэффективно применение сорбентов-мазей на основе полиэтиленгликоля и активированных угольных волоконных материалов,

- необходимы повторные «программированные» ежедневные оперативные ревизии (под наркозом) раны с некрэктомией вплоть до полного очищения раны.

Интенсивная терапия анаэробной инфекции

Предоперационная подготовка включает стабилизацию гемодинамики и устранение гиповолемии внутривенным введением под контролем ЦВД и диуреза в течение 1-1,5 часов кристаллоидных и коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмала или других) с антибиотиками в высших разовых дозах и метронидазола, с инотропной поддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг/мин.) в общем объеме 1,0-1,5 л. Интраоперационно продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, свежезамороженная плазма). Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет острое повреждение легких микробными экзотоксинами и факторами неконтролируемого СВО - синдром острого повреждения легких с острой дыхательной недостаточностью, нарастающая анемия. Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаочности в соответствии с выявляемой патологией.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного про-

цесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью мощных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов.

дые 6 часов). Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки).

2. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения

- формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму.

Диагностика висцеральных воспалительно-инфекционных осложнений травм. Сроки максимальной вероятности их развития у тяжелораненых - 3-12-е сутки. В постоянный круг поиска включаются органы и системы с максимальным кровотоком, ферментативной активностью и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризации, эндоскопии):

-сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, инфекционно-аллергический миокардит, эндокардит);

-легкие и дыхательные пути (трахеобронхит, пневмония);

-почки и мочевыводящие пути (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

13

- желудочно-кишечный тракт – желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа (стрессовые язвы, панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты, в т.ч., псевдомембранозный колит).

Прочие органы и системы исследуются при появлении признаков воспаления. Мониторинг ведется до прекращения ССВО.

Основанием для диагностики висцерального инфекционного осложнения являются:

-клинические признаки поражения органа или системы;

-лабораторные признаки воспалительно-деструктивного процесса органа или системы –

чек, печени, поджелудочной железы;

- выявление микробов в стерильном органе (экскрете или экссудате), или выявление несвойственных микробов либо обычных микробов, но в концентрации, на порядок большей, чем обычно.

Лечение висцерального инфекционного осложнения зависит от характера поражения ор-

ты) требуют оперативного или инвазивного лечения, тогда как терапевтическая патология предполагает проведение интенсивной консервативной терапии. Если висцеральное ин-

3. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, тяжелый сепсис, септиче-

ский шок) - это системная реакция организма на локальный инфекционный процесс.

Диагноз сепсиса основан на выявлении синдрома системного воспалительного ответа в сочетании с клинически выявленным инфекционным очагом или бактериемией. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (необходимо наличие двух и более критериев):

-тахикардия свыше 90 ударов в минуту;

-тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32 мм. рт.ст. на фоне ИВЛ;

-температура свыше 38 или ниже 36 градусов С;

-количество лейкоцитов в периферической крови больше 12000 /мм3 или меньше 4000 /мм3, или число незрелых форм превышает 10%.

Тяжелый сепсис – это сепсис, сопровождающийся развитием органной дисфункции (несостоятельности одного и более органов или систем организма).

14